早期復極與心源性猝死關系研究進展

權志佳，李 瑤，曾 佳， 胡 健

傳統觀點認為，早期復極（early repolarization, ER）是一種正常心電圖變異。近年來不斷有案例報道和病例對照研究顯示，早期復極與心源性猝死相關，是心源性猝死的標記之一[1]。早期復極是正常的心電圖變異，還是引起室顫甚至心源性猝死的潛在危險因素？筆者通過總結文獻報道作一簡述。

1 早期復極與早期復極綜合征

Shipley 和Hallaran 于1936 年 分 析 了200 名20-35 歲的正常人心電圖， 發現25%的男性和16%的女性Ⅱ導聯上出現ST 段抬高，他們首次描述了這種現象[2]。Grant 等研究了這種ST-T 改變的臨床心電圖特征， 并首次將其命名為早期復極[3]。早期復極多見于健康的青年男性，與心肌電生理或者家族遺傳有關[4]，其心電圖特征有[5]：（1）J 點（QRS波群末端與ST 段起始處）抬高，至少連續2 個導聯出現ST 段呈凹面向上抬高≤0.2 mV（很少超過0.5 mV），并且有高大直立的T 波； （2）ST 段弓背向下均勻抬高，注意與ST 段抬高的急性心肌梗死的心電圖形態相鑒別， ST 段抬高的急性心肌梗死的形態通常呈弓背向上；（3）ST 段抬高通常以V2～V5 導聯為主，肢體導聯少見。若出現下壁或側壁導聯的ST 段抬高， 則要考慮可能引起ST 段抬高的其他心臟疾病；（4）J 波有兩種類型，一種為QRS 終末部有切跡，另一種為QRS 波逐漸過渡到ST 段時不明顯的凹面向上的圖形；（5）胸前導聯R 波升高，S 波變小或消失，伴有順鐘向轉位，V1 或V2 導聯出現類似完全/不完全右束支傳導阻滯的心電圖形，但不伴有電軸右偏；（6）在ST 段抬高的導聯上可以出現T 波的高聳，兩支不對稱，上升支緩慢，下降支陡直回到基線。 注意與急性心肌梗死超急性期的心電圖表現相鑒別，后者也稱為直立冠狀T 波，其表現為高振幅對稱性，基底部寬大的正向T 波，對診斷早期急性心肌梗死有很高的特異性。2013 年發表的遺傳性心律失常國際專家共識中，早期復極綜合征（early repolarization syndrome, ERS）被定義為[6]：當患者存在早期復極的心電圖改變，并同時存在惡性室性心律失常或猝死后尸檢結果陰性而既往心電圖存在早期復極波時，可診斷為早復極綜合征。

2 早期復極的心電圖鑒別

2.1 早期復極與急性ST 段抬高性心肌梗死 及時的心電圖檢查對胸痛患者的早期診斷至關重要。 心電圖是應用最廣泛、最直接的臨床診斷工具。 心肌梗死發作12 h 內進行溶栓或經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，可明顯降低ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者的死亡率。 心肌梗死超過12 h 的患者不適用溶栓治療，而只適用PCI[7]。 對于心肌梗死患者來說，越早治療，心肌存活的機會越大，盡早明確心肌梗死的診斷顯得尤為重要。

STEMI 和早期復極的心電圖形區別包括：（1） 急性心肌梗死的心電圖呈進展性改變，如Q 波、ST-T 改變，通過各導聯不同時期的心電圖形特征，能夠反映心肌病變的區域及所累及的血管；（2）STEMI 中ST 段通常呈弓背向上抬高，而在早期復極，ST 段呈弓背向下的抬高；（3）心肌缺血的心電圖表現通常呈動態改變，而早期復極的圖形通常變化不大。 大量研究表明，即使僅有ST 段抬高改變，對早期診斷急性心肌梗死的價值也非常大。

2.2 早期復極與心包炎 急性心包炎也是引起胸痛和心電圖表現異常的原因之一。 由于圖形特征相似，僅靠心電圖很難鑒別急性心包炎與早期復極[8]。一種觀點認為，僅通過心電圖很難區分這兩種疾病，還需要通過其他的臨床證據，如發熱、與體位有關的胸痛癥狀來鑒別。另一種觀點認為， 可以通過進行定量心電圖檢查來鑒別：V6 導聯ST/T≥0.25 診斷為急性心包炎的可能更大[9]。 還有觀點認為，急性心包炎的心電圖在數天至數周有典型的進展性改變，而早期復極圖形基本不會出現變化。

早期復極個體進行運動實驗時， 抬高的ST 段可降至等電位線。但運動實驗是急性心包炎的禁忌，因為運動會使心肌內的病毒復制增加，加重心肌炎癥，引起心肌壞死[10]。

2.3 早期復極與J 波綜合征 我國學者嚴干新等[11]于2004年首先提出了“J 波綜合征”的概念，作為與J 波有關的多種臨床綜合征的總稱，包括生理性心電圖變異的早期復極綜合征以及病理性的Brugada 綜合征（Brugada syndromes,BrS）、預料不到的猝死綜合征和特發性心室顫動等。

2.3.1 Brugada 綜合征 大量證據顯示，J 波綜合征的病因與心肌電生理異常或遺傳因素相關，這兩種病因分別導致早復極綜合征和Brugada 綜合征[12]。1992 年西班牙學者Brugada 兄弟[13]首先描述了這種心電圖：（1）竇性心律，右束支傳導阻滯，QT 間期正常；（2）V1～V3 導聯ST 段持續抬高， 無電解質紊亂、 心肌缺血和心臟器質性疾病。Brugada 波伴有多形室性心動過速、 室顫或發生猝死時稱Brugada 綜合征。 Brugada 綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，20%的患者與編碼鈉通道α 亞單位的SCN5A基因突變有關。 Hong 等[14]對4 個SCN5A 基因突變的家系中147 例患者進行研究，其中104 例經心電圖和基因評定被確定為有Brugada 綜合征風險；24 例有Brugada 心電圖表現；35 例SCN5A 基因突變者中，28 例在接受靜脈注射阿義馬林后試驗陽性。 阿義馬林可能是目前診斷Brugada最有效藥物， 其診斷Brugada 的敏感性、 特異性分別為80.0%和94.4%。 因此，有BrS 家族史的個體中，阿義馬林對SCN5A 基因突變者有很高的診斷價值。

2.3.2 特發性室顫 大量證據顯示，心電圖早復極圖形與特發性室顫（idiopathic ventricular fibrillation, IVF）的發生有關， 這取決于早復極圖形所在導聯位置、J 波幅度和ST 段抬高水平。先前被診斷過IVF 的患者，尤其是亞洲男性，心電圖可出現明顯的J 波，早復極圖形出現于下壁導聯或所有下壁、側壁和右胸導聯[15]。 有學者提出，將早期復極綜合征分為3 型[16]：（1）早復極圖形出現于側壁導聯，這種心電圖特征常出現于健康男性和運動員，極少會有IVF的風險；（2）早期復極圖形出現于下壁導聯和下側壁導聯，有一定的IVF 發生風險；（3） 早期復極圖形出現于整個下壁、側壁和右胸導聯，有很高的發生IVF 的風險。

3 心源性猝死與早期復極

Haissaguerre 等[17]通過對206 例搶救成功的因特發性室顫所致心臟驟停患者心電圖進行分析，將下壁或側壁導聯QRS-ST 段節點抬高≥0.1 mV 確定為早期復極，認為早期復極患者（尤其當QRS 末端呈弓背向下并出現切跡時）特發性室顫的發生率明顯高于對照組。 Kim 等[18]回顧性分析了83 例搶救成功的心臟驟停患者（sudden cardiac arrest, SCA）， 他們認為J 點后水平ST 段的早期復極波發生心臟驟停的幾率高于對照，并且ST 段的形態對判斷早期復極的轉歸有重要價值。

另一項研究[2]對一個社區中10 864 名中年人進行心電圖調查，并隨訪（30±11）年，以心源性死亡作為第一終點事件，以致死性心律失常作為第二終點事件，評估早期復極的發病率和預后，認為中年患者下壁導聯出現早期復極波將增加心源性死亡的風險。

4 運動員與早期復極

經常接受高強度運動訓練的運動員是心電圖出現早期復極的特殊人群， 與竇性心動過緩及QRS/T 波高電壓一樣，屬于正常的生理改變，在停止訓練數月后可恢復正常[19]。Bianco 等[20]將155 例男性運動員的心電圖與50 例久坐不動對照組的心電圖進行分析，發現有89%（139 例）的運動員心電圖有早期復極表現，30%出現在右胸導聯；而對照組有36%（18 例） 的心電圖有早期復極表現，72%出現在右胸導聯。 早期復極多出現于運動員和久坐不動的人。 運動員的心電圖表現：ST 段抬高的幅度較大，常伴隨有QRS 和T 波高電壓。其機制尚不清楚，可能與右心交感神經興奮性增高有關。

陳勁松等[21]對4763 名現役戰士體檢心電圖進行研究并隨訪，發現早期復極心電圖形發生率為8.9%，無一例發生惡性心律失常，認為基層部隊戰士早期復極心電圖表現可能是正常心電圖變異，對部隊戰斗力無明顯影響。

5 小結與展望

綜上所述，早期復極僅僅是心電圖診斷，當早期復極伴隨下列情況時，常與不良預后有關[7,22-24]：（1）除外其他原因的暈厥或有心源性猝死家族史；（2）下壁和側壁導聯ST段抬高≥0.2 mV；（3）J 波后跟隨一水平ST 段；（4）一過性的J 波高大或出現切跡；（5）早期復極伴短QT 間期；（6）成對出現的早搏。

當患者有早期復極心電圖表現時，臨床醫生應該結合病史及早期復極圖形出現的導聯和形態進行綜合判斷，對于臨床醫生而言，識別這些心電圖特征不僅可以避免進行不必要的侵入性檢查和治療，還能夠預測患者可能發生惡性室性心律失常的風險。

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