1 例精神分裂癥合并多發傷并氣管切開患者的護理

陳芳圓

精神分裂癥是一種病因未明的常見精神障礙[1]，疾病發作時可能出現自殘等行為， 甚至出現危及生命的多發傷。 而多發傷的致死原因多為大出血、呼吸障礙、嚴重休克、多器官功能衰竭等，多發傷的正確治療與護理直接關系患者預后。因此，對于該類患者搶救必須及時，護理必須全面，特別是精細護理對患者術后病情監測、感染防控、及時治療等具有重要意義。 2013 年3 月23 日， 我科收治1例精神分裂癥合并多發傷的患者，通過對其個體化、全面、周密的護理，取得了滿意效果，現將護理工作總結如下。

1 病例資料

1.1 一般情況 患者，男，41 歲，因精神分裂癥發作用菜刀將自己頸部、腹部砍傷，出血不止。 接“120”通知由急診科接回，胃腸科會診，頸部可見一長約12 cm 橫行切口，氣管離斷。 腹部查體：腹部平坦，上腹部可見一長約15 cm的切口，腸管外露，全腹壓痛明顯，腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音3 次/min，音調弱。 入院診斷：精神分裂癥；多發傷。

1.2 治療與效果 患者入院后病情危重， 伴呼吸困難、失血性休克。19：05 直接由急診科送手術室行剖腹探查、氣管切開術。 術中輸液5200 ml,術中輸血800 ml。 患者手術方式為結腸造瘺、小腸造瘺、食管吻合、甲狀腺探查及氣管切開術。當日23：30 安全返回普外ICU。患者返回ICU 后，接監護儀監測生命體征，密切觀察病情變化。 術后給予抗炎、止血、能量、營養等對癥治療，遵醫囑長期服用抗精神分裂癥藥物氯丙嗪。 給予低流量氧氣吸入，氣管切開處遵醫囑每4 h 更換敷料、更換內導管。 患者腹部傷口大，結腸造口處接造瘺袋，增加傷口換藥頻率，沖洗引流管，根據傷口造口的處理原則進行護理。患者于1 個月后氣管切開處封閉，精神癥狀好轉并開始接受與人交流，腹部傷口痊愈。

2 護理

2.1 腹部傷口、引流管的護理 腸瘺是結腸造瘺術后重要的并發癥，因此，保持引流管通暢非常重要。患者術后留置了左右兩根腹腔三套管給予低負壓持續吸引，一個結腸造口，造口處接造口袋。患者腹部傷口切口大，腹腔三套管處有大量滲液流出，我們給予三套管處貼造口袋，造口袋外面剪一個小孔可以穿出腹腔三套管，將腹腔三套管從造口袋小孔穿出來，將造口袋緊貼腹腔三套管處，以便接收腹腔三套管流出的滲液，保護引流管處皮膚。 術后5 d 遵醫囑給予生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔三套管，控制腹腔感染，保持引流的通暢。 沖洗時速度要勻速，準確記錄沖洗和引流量，確保沖洗液完全排出來。 術后第7 d 左右兩根腹腔引流管沒有滲液流出后，將左右兩根腹腔引流管接負壓吸引改為接引流袋引流。 患者結腸造口接造口袋，造口袋周圍泛白或與皮膚貼合不緊密時，及時更換造口袋。 更換造口袋時， 先用滅菌用水將造口周圍滲液清洗干凈，量好造口的大小，用造口量尺將造口袋裁減好，大小比造口稍大一點，緊貼于造口周圍皮膚上。 每次傾倒結腸造瘺液后， 用滅菌用水沖洗干凈造口袋， 以便觀察造口大小、顏色。 每班次都要量造口大小、凸出皮膚高度及造口顏色。

2.2 控制感染 感染控制在術后患者護理中極其重要,結合患者氣管切開、腹部傷口大、留置引流管多等特點，我們有針對性地制定了感染防控措施。注重患者周圍環境的感染控制，實施單間隔離，每日用酸化水對物體表面、儀器進行擦拭消毒；每日進行采樣，嚴格要求醫護人員手衛生，尤其是醫生護士進行侵入性操作時，嚴格按照六部洗手法進行手消毒，每日對醫護人員進行手采集樣本，均合格。我們采取各種措施預防血管內導管感染、尿管感染、呼吸系統感染、腹部切口感染。 術后14 d 醫生常規更換了深靜脈導管，輸液時嚴格無菌操作,深靜脈穿刺處敷料常規3 d 更換,如有血液、體液污染時立即更換。 輸完液嚴格按要求封管，每班次嚴格交接刻度。 住院期間沒有發生過血管內導管感染。尿管根據感控要求1 個月更換1 次尿管，并作中段尿培養；尿袋7 d 更換1 次，用抗反流尿袋。 每天早晚間為患者做兩次會陰部護理，用滅菌用水清洗干凈尿管后，用可消毒黏膜安爾典消毒。 患者住院期間未發生過導尿管內感染。 患者長期住院并氣管切開，為了防止肺部感染，每2 h給患者翻身拍背，遵醫囑給予霧化吸入。 每4 h 更換氣管切開處紗布和氣管內導管。氣管導管清洗干凈后，用酸化水浸泡消毒。 吸痰時嚴格無菌操作，每次吸痰不超過15 s，吸1次換管1 根。每日用2%的洗必泰清洗口腔4 次。患者住院期間未發生肺部感染。 醫生換藥時嚴格無菌原則，術后用甲硝唑和生理鹽水沖洗引流管， 密切觀察引流管量和顏色，并作好記錄。 住院期間未發生腹部切口感染。

2.3 病情監測與患者保護 患者病情重，又患有精神分裂癥，因此，必須密切觀察患者病情變化。術后患者接心電監護儀監護生命體征，準確、及時地書寫護理記錄單。嚴密觀察患者引流管的量和顏色并做好記錄，觀察患者用藥后效果及反應，有異常反應立即通知醫生。 剛開始幾天患者氣管切開不能說話，不能理解我們行為，在床上亂抓。為了防止患者自傷、自損，使用約束帶約束患者雙上肢，避免誤傷患者自己以及抓扯導管。使用約束帶時注意松緊度以一指松為宜，每2 h 后松開1 次，觀察末梢循環，皮膚顏色。患者術后不能配合治療， 遵醫囑為患者使用一些鎮靜藥物，防止患者病情惡化。 同時要有耐心為患者解釋這樣是為了拯救他自己，態度要親切，并逐漸讓他接受治療并配合醫護人員。 同時還將窗戶設立為不動窗戶，只留30 cm可以通風，以免患者自行下床傷害自己。 每日讓家屬和患者溝通，說服其配合治療。術后2 w 患者能很好配合治療，也不需要使用鎮靜藥。

2.4 心理護理 該患者情況比一般患者特殊，因此，為患者提供了單間病房，以營造良好的病房環境。心理護理可以緩解患者不良心理癥狀。在患者住院期間，根據醫囑每日按時督導患者服用氯丙嗪， 給患者交代清楚是抗精神分裂癥藥物，避免患者將藥物吐出。術后在胃腸道沒有恢復而不能進食前，根據醫囑每日給患者腸內營養液瑞素500 ml 加葡糖糖氯化鈉注射液500 ml 靜脈輸入，加強患者營養。 輸液時注意勻速，用加熱器加熱后，經輸液泵以35 ml/h 靜脈泵入。 1 個月后患者氣管切開封閉，可以進食，遵醫囑給予流質飲食，患者早晚喝250 ml 牛奶，吃清淡飲食，如瘦肉粥、煮冬瓜等保證營養供給。因為患者住重癥監護室不能下床，為保證其日常衛生健康， 住院期間每周為患者進行床上擦浴1 次，洗頭1 次，每日進行早晚間護理。 每日抽出一些時間和患者交流，談談童年、家庭等一些愉快話題，放松患者思想情緒。 每日為患者提供電視、電影觀看，每天要看1 份報紙，為患者樹立信心，盡早融入到社會中去。 下午為患者家屬探視時間，延長至30 min，讓患者多與家屬接近、交談，訴說自己的思想，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。經過3 個月的精心護理，患者精神癥狀好轉出院。

[1] 中華醫學會精神科分會. 中國精神障礙分類方案與診斷標準(CCMD-3)[M].3 版. 濟南： 山東科學技術出版社,2001：75-773.

[2] Stanescu L, Talner LB, Mann FA.Diagnostic errors in polytrauma：a structured review of the recent literature [J]. Emerg Radiol,2006, 12(3)：119-123.

[3] 李光亞，孔慶任，孫福玲，等.康復治療在慢性精神分裂癥患者中的應用[J].臨床精神醫學雜志，2003，13（6）：360.