熱射病死亡1 例臨床診療分析

徐朝陽，張 勇，朱忠立，葉占勇，王曉芬，祝國蕓，趙春燕，李若愚，李福祥

病例 男性，21 歲，未婚，戰(zhàn)士。 主因訓(xùn)練后意識不清伴間歇抽搐11 h 入院。 發(fā)病時間：9 月19 日18 時， 潮熱天氣。 患者于訓(xùn)練后突然暈倒，伴抽搐、嘔吐。 送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院后給予補液、降溫等對癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，11 h后轉(zhuǎn) 至 我 院。 入 院 查 體：T 38.9 ℃（腋 溫），R 20 次/min，P 101 次/min，BP14/9 kPa，身高175 cm，體重65 kg。 中～重度深昏迷，GCS 評分6 分，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏。皮膚黏膜正常，頸軟，心、肺、腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)生理反射對稱存在，雙下肢Babinski 可疑陽性，Oppenheim征、Gordon 征陰性。頭顱CT 未見明顯異常。血常規(guī)：WBC 14.5×109/L，N 76.2%，Hb 146 g/L，PLT 119×109/L。 血生化：K+3.21 μmol，SCr 155.3 μmol/L，BUN 8.21 mmol/L，血尿酸785.6 μmol/L，TBIL 29.5 mmol/L，DBIL 9.6 mmol/L，AST 119.0 IU/L，ALT 正常，肌酸激酶（CK）5985.5 IU/L，心肌標(biāo)志物：CK-MB 221.7 IU/L， 肌鈣蛋白I 4.04 μg/L。 凝血4項：PT 24.40 s，F(xiàn)IB 0.33 g/L，APTT 50.1 s。 動脈血氣：pH 6.96，PO277 mmHg，PCO215 mmHg，HCO3-3.4 mmol/L，Lac 15.0 mmol/L。 尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（++）。 腦脊液壓力正常，蛋白0.526 g/L，葡萄糖和氯略增高。 入院診斷：重度中暑；熱射病；DIC；多臟器功能衰竭（心、腦、肝臟、腎臟、肺臟）；橫紋肌溶解癥。給予積極的物理降溫、高壓氧、控制抽搐發(fā)作、補液、抗感染、擴容、促醒等治療。體溫有所下降（37.8～38.4 ℃），但凝血功能、肝、腎功能繼續(xù)惡化，神志未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黑便。尤以凝血功能和肝功能為甚，給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板替代。 次日出現(xiàn)Ⅰ型呼衰，給予氣管插管、機械輔助通氣，同時給予持續(xù)腎臟替代治療。入院后第4 d 再次出現(xiàn)高熱，伴寒戰(zhàn)、呼吸困難。 第5 d 肝功出 現(xiàn) 酶- 膽 分 離 現(xiàn) 象，TBIL 461.8 mmol/L，DBIL 252.1 mmol/L，AST 703.6 IU/L，ALT 2222.1 IU/L。 給予人工肝血漿置換治療。病情未見好轉(zhuǎn)，仍間斷高熱，臟器功能繼續(xù)惡化。 于入院后第7 d 出現(xiàn)循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。

討論 中暑多發(fā)生在每年4～9 月，但也有少數(shù)發(fā)生在寒冷季節(jié)[2]。 本例發(fā)生在較為炎熱的氣候下進(jìn)行高強度的體能訓(xùn)練，是典型的勞力型熱射病發(fā)病誘因史。 本例發(fā)病后出現(xiàn)高熱伴意識障礙，是典型的熱射病表現(xiàn)；入院后生化檢查提示肌酸激酶和肌紅蛋白升高， 存在橫紋肌溶解癥，亦提示為勞力型熱射病。 而且本例入院時即出現(xiàn)血尿酸增高現(xiàn)象，可能與橫紋肌溶解引起的急性腎損傷有關(guān)[1]。

決定熱射病預(yù)后最主要因素是體內(nèi)高溫程度及其持續(xù)時間，因此，及早快速降溫是降低熱射病病死率和致殘率最有效手段。 目前降溫最有效的措施是冰水浸泡，降溫速度可達(dá)0.35 ℃/min[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，近37 年來，法爾茅斯公路賽共發(fā)生400 例熱射病病例 （體溫41.1～44.4 ℃），所有疑似病例經(jīng)肛溫確診后即迅速采取冰水快速浸泡10～20 min，至今未出現(xiàn)因熱射病死亡事件[3]。 本例在發(fā)病8 h仍高熱，因此，推測其死亡原因可能與院前急救降溫措施不夠及時、徹底有關(guān)。 由此提示，今后在收治熱射病患者時，早期應(yīng)該特別注意患者的體溫控制，盡量采用冰水浸泡降溫，并同時嚴(yán)密監(jiān)控中心體溫的降低速度，防止降低過多。同時也提示，在炎熱環(huán)境進(jìn)行軍事訓(xùn)練，需要加強防暑降溫措施， 尤其需要密切觀察戰(zhàn)士有無早期中暑的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，采取降溫措施，防止病情的惡化。

[1] 謝院生,劉曉巒，陳香美.橫紋肌溶解致急性腎損傷的診治[J].中國 血 液 凈 化, 2009, 8(3)：120-123.

[2] Casa DJ, Kenny GP, Taylor NA. Immersion treatment for exertional hyperthermia： cold or temperate water [J]? Med Sci Sports Exerc, 2010，42(7)：1246-1252.

[3] O'Malley D. Hyperthermia on a short race course： The Falmouth road race experience [C]. Boston： AMAA 37th Annual Sport Medicine Symposium at the Boston Marathon,2008.