選擇性減壓聯合微創介入治療多節段頸椎間盤突出癥

檀臻煒，陳施展，萬 宇，汪丙昂，婁延舉，姚一民

多節段頸椎間盤突出好發于中老年患者，椎間盤的退行性變化是其發生的關鍵原因，對神經根或脊髓壓迫癥狀嚴重者應采取手術治療，手術方法包括前路減壓植骨融合術、人工椎間盤置換術和后路椎板成形椎管擴大術。 但前路多節段的減壓融合術易導致植骨融合率降低、頸椎活動度差及相鄰節段椎間盤加速退變而影響療效；人工椎間盤置換術只適合年青、單純性椎間盤突出患者；后路手術難以直接解除脊髓或神經根的壓迫而療效欠佳。 我院自2010 年采用選擇性減壓植骨融合內固定聯合微創介入治療多節段頸椎間盤突出癥，取得了良好的中短期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010 年1 月～2011 年12 月我院收治多節段頸椎間盤突出癥患者15 例， 男10 例，女5 例；年齡46～62 歲，平均54.6 歲；病程9 個月～8年，平均2.4 年；病變部位：連續的多節段11 例，不連續的多節段4 例。臨床癥狀：以脊髓壓迫為主者7例，主要表現為四肢麻木、肌力下降、行走不穩、反射亢進等；以神經根性癥狀為主者8 例，主要表現為一側上肢放射性疼痛或麻木，受累節段神經根支配相應皮膚區域感覺減退。 術前JOA 評分為(7.80±1.50)分。 術前均行頸椎正側位和過伸過屈位X 片及MRI 檢查，結果示頸椎多節段均有不同程度椎間盤退變、突出或膨出，脊髓或神經根受壓。

1.2 手術方法 本組手術均由同一組術者完成。患者取仰臥位，頭略后仰，頸后墊薄枕，采用氣管插管全身麻醉。 首先進行主要病變節段的經前路頸椎間盤切除減壓、植骨融合內固定，切除病變節段椎間盤，采用環鋸或磨鉆刮除軟骨終板及椎體后緣骨贅，刮除部分鉤椎關節緩解神經根的壓迫，切除增生肥厚的后縱韌帶；取自體骨植骨、鈦網植入、鈦板內固定。 本組共切除主要病變節段椎間盤19 個，其中僅切除單個椎間盤11 個， 切除2 個椎間盤節段中的4 個，平均每例切除1.3 個。

然后行次要節段的微創椎間盤射頻消融、 臭氧盤內注射治療， 在手術切口內確定需要行微創治療的次要節段椎間隙，將穿刺針刺入椎間隙內，使針尖端位于靶點處，拔出套管針芯置入射頻電極，并經聯接導線與射頻控溫熱凝器連接， 以100 Hz、1.0 mA電流進行刺激，在70 ℃和80 ℃下分別治療30 s，后在90 ℃下治療60 s，共4 個周期。繼以臭氧治療，盤內注射臭氧50 μg/ml，共3 ml，隨后拔除穿刺針。 本組每例微創介入治療椎間盤2～4 個不等， 平均2.6個。 術后3 d 下床活動，佩戴頸托保護3 個月。

1.3 療效判定 據JOA 評分和賈連順評定法[1]評定臨床療效。 優：上下肢運動功能正常或接近正常，自我感覺良好、無痛苦，排便功能正常，可參加輕體力勞動并生活自理；良：四肢運動功能明顯改善，自我感覺好，容易疲勞，有時肢體無力，能生活自理；可：運動功能仍有限制，手指無力，下肢常乏力，易跌倒，能借助手杖行走，生活尚能自理，有時需要他人幫助；差：步態不穩，雙手持物無力，不能做精細動作，常需要臥床。

1.4 統計學方法 所有資料均運用SPSS13.0 進行統計學處理，計量資料以±s 的形式表示，并應用參數檢驗(方差分析和t 檢驗)進行比較，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后切口均Ⅰ期愈合。 患者均獲有效隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均19.5 個月。 隨訪時復查X片：椎間植骨均融合，無內固定松動斷裂，鈦網未見移位和塌陷。 至末次隨訪，JOA 評分為(15.60±0.82)分， 與術前 （7.80±1.50） 分比較有顯著提高(P ＜0.05)。按賈連順評定法結果為：優6 例，良5 例，可3例，差1 例，優良率為73.3%。

3 討論

自Cloward 報道前路減壓、 植骨融合內固定術以來，經頸前路減壓及植骨融合術已廣泛應用于頸椎間盤突出癥的治療[1]。 國內多數學者的經驗證明，前路減壓融合術是治療頸椎間盤突出癥的重要手段之一[2-3],它可以徹底切除壓迫脊髓的突出椎間盤及椎體后骨刺，并可行椎體間植骨穩定頸椎。 該手術尤其適用于單一節段病變，但對于多節段椎間盤切除植骨，植骨塊容易出現松動、移位，甚至假關節形成。 有報道3 節段植骨融合假關節發生率達44%。隨著頸前路鋼板的改進，使用長節段頸前路鋼板可以降低多節段頸椎間盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發生率，但≥3 節段仍有18%～25%的假關節發生率[4]。同時，椎間植骨融合后，由于頸椎應力狀態發生重新分布，將會導致鄰近節段應力過度集中而發生退變，這種趨勢隨著融合節段增多而增加[5]，因此，在治療多節段頸椎間盤突出方面，植骨融合術還有著難以克服的缺點。 賈連順等[6]報道了治療≥2 個頸椎間盤突出時， 將其中突出嚴重或在動態下顯示不穩的節段，施行減壓和植骨融合術，另外突出較輕者施行單純椎間盤突出的髓核摘除術，取得了滿意效果。 由此啟發我們在臨床上開展頸前路減壓及植骨融合治療主要病變節段，輔助性射頻消融、臭氧盤內注射微創治療次要病變節段，既可達到多節段減壓目的，又能防止多節段融合可能引起的并發癥[7-8]。

該術式治療的關鍵是區分主要病變節段椎間盤和次要病變節段椎間盤， 筆者認為主要病變節段椎間盤是：（1）椎間盤突出≥6 mm，且造成癥狀者；（2）椎間盤破裂脫出到纖維環和后縱韌帶以外；（3）椎間盤突出伴有鈣化或部分鈣化，且引起癥狀；（4）椎間盤突出且伴有椎體后緣及鉤椎關節增生。 而次要責任節段椎間盤是：（1）椎間盤突出≤3 mm，且造成癥狀者；（2）單純椎間盤突出，椎間盤突出3～6 mm，但MRI 或造影證實纖維環未破裂， 且也引起一定癥狀；（3）C3-4節段及以上椎間盤突出， 是造成椎動脈或混合型頸椎病病因者，但突出在3 mm 以內。當然也不能單一依賴于影像學檢查，必須與患者的臨床癥狀、體征及查體結合起來綜合分析判斷。

通過臨床應用， 我們認為該術式具有以下優點：（1） 手術只切除病變嚴重的1～2 個椎間盤并進行植骨融合，不僅使手術簡化，而且融合率高；（2）射頻消融、 臭氧盤內注射術是穿刺入椎間盤進行的， 最大限度地保留了前縱韌帶和纖維環的完整，避免頸椎失穩的發生；（3） 射頻消融是對突出部位的髓核進行定向定點熱凝，射頻所產生的熱能僅對電極周圍0.3～0.5 cm 范圍內的髓核起到熱凝和回縮作用，對正常的髓核沒有影響，保存了該椎間盤部分的正常生理功能。 （4）臭氧盤內注射對于頸椎間盤突出程度較輕、根性癥狀為主、無明顯脊髓受壓的次要節段椎間盤，治療效果較好，其中遠期療效滿意。 （5）由于在直視下穿刺微創射頻消融椎間盤并盤內注射臭氧治療，具有組織損傷小、安全性高、不易損傷脊髓和神經根的特點。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社,2005：282.

[2] 楊克勤,盧學思,蔡欽林,等.前路多節段減壓及融合術療脊髓型頸椎病[J]. 中華骨科雜志,1985,5(3)：130-133.

[3] Depalma AF, Rothman LH, Lewinnek GR, et al. Anteriorinterbody fusion for severe cervical disc degeneration[J]. Surg Gunec Obstet,1972,134：755-761.

[4] Riley LH, Robinson RA, Johnson KA, et al. The results of anterior interbody fusion of the cervical spine [J]. J Neurosurg,1969,30：127.

[5] Teramoto T, Ohmori K, Takatsu T, et al. Long-term results the anterior cervical spondylodesis[J]. Neurosurg,1994,39(1)： 64.

[6] 賈連順,袁文,倪斌,等.發育性頸椎管狹窄合并椎間盤出癥的治療[J].中華骨科雜志,1996,16(2)：83-86.

[7] Panjabi MM, Krag MH, Chugn TQ. Effects of disc injury omechanical behavior of the lumbar spine[J]. Spine,1984,9(11)：707-713.

[8] 朱青安,胡慶茂,李慧友,等.脊柱三維運動分析系統及在腰椎穩定性分析中的應用[J]. 中國脊柱脊髓雜志，1995,5：153-156.