管床護士落實并跟進住院患者醫學檢查策略探討

鄧敏娉 陳偉菊 張劼 李玲

(暨南大學第一附屬醫院綜合二區，廣東 廣州 510630)

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管床護士落實并跟進住院患者醫學檢查策略探討

鄧敏娉 陳偉菊 張劼 李玲

(暨南大學第一附屬醫院綜合二區，廣東 廣州 510630)

目的 促進管床護士落實并跟進住院患者的醫學檢查。方法 使用自行研制的住院患者醫學檢查記錄表作為工具，通過簡單、便捷的記錄方法，使管床護士對住院患者的醫學檢查情況形成系統、全面的了解。結果 記錄醫學檢查結果省時、便捷、簡明，一目了然。結論 使用住院患者醫學檢查記錄表，利于護士落實患者的各項醫學檢查，并促進了護士跟進患者的醫學檢查結果，及時發現危急值，同時也增加了患者對護士的信賴。

管床護士； 醫學檢查

Bed management nurse； Medical examination

醫學檢查包含功能檢查、影像學檢查及醫學檢驗學檢查。醫學檢查結果是醫師診斷疾病的依據，也是護士解決護理問題的重要參考信息。但是，大多數護士認為檢查結果、病情解析是醫師的問題，與護理工作關系不大，因此造成護士對輔助檢查結果缺乏認識[1]。其實，只有護士充分地了解和掌握患者的各項醫學檢查結果，才能對患者的癥狀、體征、病情發展等方面進行準確的評估，從而制訂出切實有效的護理措施。臨床中，患者也會經常向護理人員詢問各項醫學檢查的情況，因為檢查、檢驗結果是每位患者及家屬最為關心的內容，護士參與各項輔助檢查結果的解析，對穩定患者情緒，使之配合治療，具有重要意義[2]，并且能夠提高住院患者的滿意度。但是，由于患者的醫學檢查項目種類繁多，時間不一，護士大多數情況下都不清楚患者的醫學檢查是否已經落實以及結果是否正常。鑒于此，筆者通過設計及使用“患者醫學檢查記錄表”，目的是使護士通過便捷、簡單的記錄方法，對患者的各項醫學檢查情況形成一個全面、系統的了解。報告如下。

1 設計原則

1.1 患者醫學檢查記錄表的設計原則 護士記錄省時、便捷、簡明，能夠突出患者醫學檢查的項目及結果。運用該表記錄，能夠使護士對患者的醫學檢查情況一目了然。

1.2 患者醫學檢查記錄表的設計 內容分為楣欄和記錄表格。楣欄包括患者的床號、姓名、年齡、診斷；記錄表格分為兩部分：第一部分是血液、體液等實驗室檢查；第二部分是影像、超聲等檢查。每一部分均把常規檢查的項目名稱設計好，如血液、體液檢驗結果部分把糞便常規、尿常規、血常規、生化等項目名稱設計出來，預留一定的空格，供填寫增添的檢查項目。責任護士可根據病人實際檢查情況，在空格內添加檢驗項目。影像、超聲檢查部分，也先把住院常規的檢查項目名稱如胸片、心電圖等設計好，預留一定的空格，供填寫增添的檢查項目。每一項檢查、檢驗包括日期、項目名稱、結果三部分。見表1。

表1 住院患者醫學檢查記錄表

2 方法

2.1 使用對象為所有住院患者，管床護士負責填寫，填寫時間盡可能在結果報告出來的當天完成。

2.2 填寫方法 主要采用符號記錄法，必要時可以與描述性語言相結合，以突出患者不正常的即陽性的結果。檢查結果為正常時，在結果欄采用“√”表示；結果數值高于正常值時，用“↑”表示；結果數值低于正常值時，用“↓”表示。如，患者血常規結果正常，只需在結果欄用“√”即可。檢查結果為不正常(陽性結果)，結果欄除了采用“↑”或“↓”表示外，還可以簡潔地寫出實際的檢測值，盡量使用英文符號表示，無需寫出數值的單位。如患者的血常規檢驗為：白細胞3.2×109/L、血小板82×109/L，在血常規結果欄可寫成“WBC↓(3.2)、PLT↓(82)”。其它檢驗項目的書寫方法同理。這樣做，不僅書寫簡單、省時，又能使護士對患者的檢查結果(特別是陽性結果)一目了然。患者的影像、超聲等檢查不正常時，只需寫出簡短的診斷意見即可。

2.3 患者醫學檢查記錄表遵照小組負責制的原則分組保管，夾在專用文件夾內。責任護士通過簡單地瀏覽一下該記錄表格，便可清楚地得知患者所做的醫學檢查項目以及結果，使護士對患者的檢查結果心中有數。

3 討論

3.1 記錄簡單、省時、便捷 采用表格的形式，使用符號記錄法，記錄形式非常簡單、省時，護士可以輕易地通過床邊網上查詢，便可知道患者的檢查結果，因此填寫起來非常便捷。表格的設計在形式上采用了目視管理原理，檢查時間、項目名稱、檢查結果為一橫格，以增強視覺辨別效果。表格設計預留有足夠的空格，可以按檢查時間先后填寫，使護士對患者的檢查情況條理清晰，思維連貫。

3.2 利于護士落實患者的各項醫學檢查 在臨床工作中，大多數護士會為患者安排各種實驗檢查、采集標本、聯系預約特殊檢查等，但護士對于患者醫學檢查的完成與否不太清楚。使用“患者醫學檢查記錄表”后，管床護士對患者哪些檢查項目已經落實完成以及結果非常清晰，同時便于對未完成的檢查進行追蹤，查找原因。

3.3 促進了護士跟進檢查、檢驗及影像學結果，及時發現危急值 《廣東省醫院臨床護理服務評價指南》指出，責任護士的工作重點包括跟進患者檢查、檢驗及影像學結果，及時報告醫生。臨床工作中，護士很少會跟進患者的檢查、檢驗及影像學結果，因為大多數護士認為，跟蹤患者的檢查、檢驗結果，是醫生的工作。使用“患者醫學檢查記錄表”，可以促使管床護士收集患者的檢驗、影像學等客觀資料，能及時發現病情變化及判斷好轉或加重，及時發現危急值，并給予處理。

3.4 使護士對患者的醫學檢查情況形成系統、全面性的了解 “患者醫學檢查記錄表”可以把患者的各種檢查、檢驗及影像學結果等歸納、整理在一起，護士通過簡單的瀏覽，便可以知道患者已經落實的檢查項目、結果等。對于患者的陽性結果，護士也能夠做到心中有數。因此，護士可以對患者的癥狀、體征、病情發展等方面進行準確的評估，從而制訂出切實有效的護理措施。

3.5 增加了患者對護士的信賴 護士是在患者住院治療期間接觸最密切的人，因為檢查、檢驗結果是每位患者及家屬最為關心的內容，因此，患者經常會問護士其目前的各項檢查、檢驗情況。護士通過查看“患者醫學檢查記錄表”，在非常短的時間內就可以有效、清晰地解答患者提出的問題，讓患者有一種踏實的心理，使患者對護士產生信賴感，同時也提高了患者對護理工作的滿意度。

[1] 黃可紅,許慈萱.護士參與輔助檢查結果解析對患者滿意度的影響[J].中國醫藥指南,2010,8(35):156-157.

[2] 江雨芬,范鈺,戴麗娟.責任護士參與輔助檢查結果解析對患者滿意度的影響[J].吉林醫學,2012,33(26):5811.

暨南大學廣東省學科建設專項經費項目(編號：52702062)

鄧敏娉(1979-)，女，廣東，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

陳偉菊,E-mail:chenweiju@126.com

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1002-6975(2015)06-0490-02

2014-06-29)