血瘀出血兼證的現代臨床診治研究概況

張海燕，張方申，秦 林，彭 欣，閆 濱

(山東中醫藥大學基礎醫學院，山東 濟南 250355)

血瘀出血兼證的現代臨床診治研究概況

張海燕，張方申，秦 林，彭 欣，閆 濱

(山東中醫藥大學基礎醫學院，山東 濟南 250355)

血瘀；出血；證候；化瘀止血

血瘀出血兼證在傳統中醫文獻中尚未見到此名。但其證候在臨床疾病中是常見證、多發證，其相關內容在諸多中醫臨床著作中每有記載。《素問·至真要大論》中即有“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變于中，發為癰瘍，民病厥心痛，嘔血血泄鼽衄，善悲、時眩仆”之記載。文中描述了寒氣所致的血液改變，既可發為“癰瘍”、“厥心痛”等寒凝血瘀的病證，也可有“嘔血血泄鼽衄”的出血改變，甚至出現瘀血攻心之“善悲、時眩仆”。“血變”一詞，首次概括了 “血瘀和出血”的血液變化。此可謂“血變——血瘀出血變化”的最早雛型。張仲景雖然沒有明確提出“血瘀出血兼證”，但其在《金匱要略》中也有諸多與之相關的病證認識，如在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》談到：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥。”最具有代表性的是清代名醫唐容川的《血證論》[1]。其言“吐衄便漏，其血無不離經”“吐血即時斃命者，多是瘀血乘肺”“瘀血在下焦……大便色黑”等。可見各種原因造成的體內出血，離經之血未及時排除，瘀積體內，形成瘀血，進而成為出血血瘀證。另一方面《血證論》還認為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機……且經隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無恙，必妄走而吐溢矣”。此言瘀血內停也可妄行而出血。總之血瘀與出血關系密切，互為因果。近年來，關于血瘀出血相兼為患的臨床報道仍然不斷，尤其是婦科、傷科疾病最為多見，而且在內科慢性病中也日益增多，如糖尿病、高血壓病、冠心病等諸多慢性病，在其發展變化甚至惡化時所出現的眼底出血、腦出血，表現為“血瘀出血，又血瘀”之循環反復的、更為復雜的血瘀出血兼證。然而系統整理臨床資料，探討其辨治規律的綜合性研究尚未見到。本文就近10年來血瘀出血兼證的相關臨床報道總結如下。

1 婦科疾病中血瘀出血兼證的診治研究

血瘀出血兼證在婦科疾病中最為多見，主要涉及崩漏、先兆流產、子宮內膜增生、經間期出血、無排卵型功能失調性子宮出血等。姜紅偉等[2]在辨治崩漏時發現，血瘀是婦科崩漏的常見病因之一，血瘀或因七情所傷、久漏成瘀，或寒熱過盛以致成瘀。癥狀表現為月經周期紊亂、痛經，或來勢洶涌，量多，或經來勢緩、淋漓不凈、子宮出血如崩似漏；并伴有不同程度的貧血。其治療方法一是服用化瘀止血、補血調經中藥；二是配合針刺合谷、三陰交、足三里、次髎、血海，平補平瀉，活血化瘀攝血。于燕彬等[3]認為崩漏的病機雖多，但血瘀始終貫穿其中。認為血瘀既是崩漏的致病因素，又是各證型的共同病理產物。其診斷依據：崩漏患者癥見經血色紫黯有塊，或小腹疼痛拒按，或經前乳房脹痛，或經前易怒，或面部有瘀斑，舌質紫黯有瘀點或舌下靜脈迂曲，脈細弦或澀，即為血瘀之相，應用活血化瘀法為主治療，取得良好療效。黃夢文等[4]用四草湯加味治療血瘀型崩漏。其認為血瘀型崩漏在臨床上最為常見，患者臨床表現為崩漏下血，時多時少，或淋漓不止，血色紫暗，黏稠有塊，小腹疼痛拒按，血塊下后痛減，舌質紅或紫暗，或有瘀點，舌苔黃或黃膩，脈澀或弦澀有力。故活血化瘀、調經止血當為治療崩漏最重要的法則之一。四草湯由馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草四味藥物組成，此方活血化瘀、調經止血的療效十分顯著。倪嬌芳等[5]探討了定痛止血安胎方對血瘀腎虛型先兆流產患者的保胎療效，其中出血癥狀為陰道出血超過10d未止，同時伴小腹疼痛及腰酸脹痛等瘀阻不通癥狀；而B超檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發育不良或停止發育，甚至流產。給予口服定痛止血安胎方，方中炒蒲黃、五靈脂、續斷、丹參化瘀止血止痛，菟絲子、桑寄生補肝腎以安胎。結果發現此方在改善陰道出血方面的療效顯著，尤以病情輕、中度者的治療為佳。耿思維等[6]以化瘀調血法治療因子宮內膜簡單型增生而出現的陰道出血。患者陰道出血，或點滴而出，或淋漓不盡，色如咖啡，或色暗量少，亦有鮮紅者；多伴有子宮肌瘤病史。其主要病機為宿瘀結滯于內，瘀血不去而出血不止。治療選化瘀消堅方加減(皂角刺、鬼箭羽、石見穿、云茯苓、鱉甲、赤芍、牡丹皮、桂枝、桃仁)，療效頗佳。吳昀[7]認為無排卵型功能失調性子宮出血(氣虛血瘀證)臨床癥狀為月經非時而下，出血量多或淋漓不盡，色質淡薄；紫暗有塊、小腹墜痛、刺痛、脹痛且疼痛拒按則為血瘀癥狀；伴面色萎黃，氣短神疲，飲食不佳，手足不溫，舌質淡或紫暗，舌苔薄白，脈沉弱或澀等。加味固沖湯(茜草、三七、蒲黃、棕櫚碳、五倍子、白術、黃芪、龍骨、牡蠣)可以益氣固沖，化瘀止血，臨床療效顯著。其止血機制是通過促進凝血、提高血Ca2+水平，調節前列腺及子宮內膜ER、PR等。趙鑄理[8]認為子宮內膜增生癥之子宮出血臨床表現為月經周期紊亂、行經期超過半月以上甚或數月不止、量時多時少，而其經色暗有血塊、腰脊酸軟、面色晦暗、小腹疼痛或脹痛、舌質紫暗或有瘀斑、脈弦澀等，以及伴子宮內膜的增厚，則為瘀血內阻。故以益宮母合劑和培坤丸治療。益宮母合劑主要由益母草、炒續斷、仙鶴草、花蕊石、三七組成，治療組總有效率為90%，治療組子宮內膜的增厚得到有效控制，并且未發現明顯的不良反應及毒副作用。朱蕊[9]用固沖化瘀法治療經間期出血38例。其認為因離經之血，日久成瘀，血溢于沖任脈道之外則為瘀血；而瘀血阻于沖任，日久不化，致沖任不暢、脈絡不固而出血。故給予自擬固沖化瘀湯(女貞子、旱蓮草、山茱萸、仙鶴草、茜草根、海螵蛸、牛膝、三七、香附、山藥、白術、續斷、甘草)。其中止血補虛、化瘀固經為治療關鍵。

2 內科疾病中血瘀出血兼證的診治研究

在內科疾病中，血瘀出血兼證主要涉及腦血管出血和癌癥出血。其主要特點，一是為久病瘀血而致體內出血，又因出血而留瘀，表現為病情復雜隱匿而難以早期診斷；二是病情危急而難以防范。而化瘀止血法的臨床應用使其療效顯著提高。楊楠等[10]認為，化瘀止血法在缺血性中風合并腦微出血治療中一直占有重要地位。其緣由來自于瘀血是缺血性中風的主要致病因素和病理產物，貫穿整個病程的始終。瘀血凝滯于腦脈，則津血循行不暢，既有水液外滲而為痰濁，也有血液妄行為出血；若不及時排除，又會導致瘀血停滯，進一步加重腦出血。林沛等[11]采取中西醫結合的方式治療腦出血68例。其認為出血性中風以“臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，形成血溢腦脈之外”為基本病機，血溢脈外成為瘀血，血不利則為水，瘀水阻滯腦竅而致病。治宜活血止血化瘀，利水醒腦開竅。故在西醫常規治療的基礎上，加用自擬化瘀止血利水湯加味治療，主要藥物為大黃、三七、水蛭、白茅根。結果總有效率77.94%，說明自擬化瘀止血利水湯加味治療腦出血具有良好療效。程玲莉[12]認為腦出血并上消化道出血屬中醫“吐血、便血”范疇，臨床以嘔血、黑便、腹痛、腹脹為主要表現，而熱壅血瘀是本病的重要病因，治療以清熱瀉火、化瘀止血為主。其自擬中藥湯主要由三七粉、郁金、白及、蒲黃炭、熟大黃、炒梔子、瓜蔞殼、甘草組成，并根據不同證型辨證加減，總有效率達88. 9%。蘇成珍等[13]應用瀉胃化瘀止血糊劑預防應激性潰瘍出血90例，療效顯著，認為該方有防止胃黏膜應激損傷和促進受損黏膜修復的效果。黃蓓[14]也運用瀉胃化瘀止血糊劑治療應激性潰瘍出血120例，治愈率高。成玉斌等[15]運用化瘀止血防治急性早幼粒細胞白血病(APL)出血和彌漫性血管內凝血(DIC)。早期采用丹參注射液或川芎嗪注射液，DIC時采用小劑量肝素鈉靜滴，并間斷輸注血漿和血小板。其認為丹參或川芎嗪注射液及肝素鈉有活血之功，而血小板發揮止血作用。APL發病時即存在出凝血功能障礙，而凝血酶活性持續存在，纖維蛋白原水平迅速增加，又可導致高凝狀態，進而引發DIC，表現為皮膚大片暗竭色瘀斑瘀點的瘀血癥狀。瘀血不去，出血不止，故化瘀止血法療效顯著。陸浩等[16]運用生白芨、生大黃結合西咪替丁治療胃癌引起的上消化道出血，收到良好效果。廖錫意[17]探討了中藥配合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血的臨床效果。其將患者分為2組，對照組給予肝硬化門脈高壓上消化道出血西醫常規治療措施，觀察組在對照組基礎上配合中藥治療。中藥組成為大黃、生地、赤芍、茜草、大薊、黃連、黃芩、山梔炭、側柏葉，以涼血止血，解毒化瘀。每日1劑，7d為1個療程，結果總有效率明顯高于對照組。觀察組治療后止血時間明顯短于對照組，表明中藥配合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血療效顯著，總有效率高。徐明等[18]觀察了益氣滋腎、清利活血法治療隱匿性腎炎單純性血尿的臨床療效。其選擇隱匿性腎炎單純性血尿患者60例。采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各30 例，治療組給予益氣滋腎、清利活血法(藥用太子參、生黃芪、茯苓、枸杞子、旱蓮草、連翹、白茅根、益母草、赤芍、丹參、茜草、大薊、小薊、側柏葉、車前草)以益氣滋腎、清利止血兼活血解毒，對照組給予腎炎康復片治療(藥用西洋參、人參、生地黃、杜仲、山藥、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、澤瀉)以益氣補腎兼解毒活血利濕。2組均以8周為1個療程，共治療1個療程。結果治療組有效率83.3%，對照組60.0%，2組差異有統計學意義。認為益氣滋腎清、利活血法能有效治療氣陰兩虛濕熱瘀型隱匿性腎炎單純性血尿，還可調節血清異常免疫球蛋白，糾正低補體血癥，并使尿MA、TRF降低，從而保護或減輕隱匿性腎炎單純性血尿的早期腎損害。張麗麗等[19]采用尿血寧方治療隱匿性腎炎血尿，以止血為主，活血為輔。基本方：生黃芪、山萸肉、厚杜仲、牛膝、赤芍、 墨旱蓮、白花蛇舌草、藤梨根、紫珠草、薺菜花、生地榆、蒲黃炭，偏氣虛者加黨參、白術、茯苓等，偏陰虛者加枸杞子、女貞子、生地等，熱毒蘊結咽喉者加牛蒡子、炒子芩、玄參、桔梗、射干等，下焦濕熱者加蒼術、生薏仁、白茅根、荔枝草、車前草等，濕困中焦者加藿香、佩蘭、砂仁、蘇梗等，瘀血重者加當歸、丹參、景天、三七等。療程12周。結果治療后尿沉渣RBC計數呈下降趨勢，總有效率為83.3%；加用雷公藤多苷與未加雷公藤多苷組間尿沉渣RBC計數變化的比較差異無統計學意義，但前者第4周以后尿沉渣RBC計數下降的幅度較大。故認為尿血寧方治療隱匿性腎炎血尿可以減少尿沉渣RBC計數，雷公藤多苷有助于提高療效。

3 眼科血瘀出血兼證的診治研究

在眼科疾病中，血瘀出血兼證主要表現為血瘀出血。多為高血壓病、糖尿病等慢性疾病的并發癥之一。由于患者易發生視力障礙甚至失明，因此臨床防治研究較多。許璽明[20]辨證分型治療高血壓動脈硬化眼底出血，并配合化瘀止血方法，藥物加減有生蒲黃、地榆炭、大小薊、生地、茜草根、赤芍、丹皮、側柏炭、旱蓮草、丹參、三七粉、牛膝、荊芥炭、當歸、桃仁、紅花、川芎、五靈脂、阿膠、三棱、莪術等，結果療效確切。馮秀榮[21]采用中西醫結合方法治療糖尿病性視網膜出血，根據眼底改變分早、中、晚期，隨癥選藥。出血早期為眼底出血在1個月內，外眼正常，而視網膜出血，顏色鮮紅，出血點數20個以內，視網膜或黃斑水腫，反光增強，治宜涼血止血化瘀，兼淡滲利濕；出血中期為出血開始吸收，視網膜上出現灰白色斑塊，新舊出血灶并存，視網膜輕度水腫，治宜活血化瘀、淡滲利濕；恢復期表現在視網膜上有陳舊性出血斑塊，甚至機化物增生等，治宜祛瘀軟堅散結。化瘀以及化瘀兼止血貫穿治療始終。結果取得良效。白建民[22]運用清熱涼血、化瘀止血之法治療眼底出血，自擬化瘀止血湯：生地黃、牡丹皮、白茅根、炒茜草、當歸、茯苓、澤瀉、川牛膝、夏枯草、黃芩，結果總有效率為92.46%，說明化瘀止血湯治療眼底出血臨床療效顯著。

4 皮膚科、傷科中血瘀出血兼證的診治研究

血瘀出血兼證，在皮膚科、傷科也是十分常見的，而且化瘀止血兼顧療效快，止血而不留瘀。尹常秋等[23]認為過敏性紫癜是小兒常見的出血性疾病，屬于中醫學血證、紫癜、肌衄等范疇，其病因是病邪侵襲機體,損傷脈絡，離經之血外侵肌膚黏膜而成。其斑疹顏色多黯紅或紫紅,壓之不褪色,為離經之血瘀于肌腠,而多伴見的腹痛、關節痛等癥狀也是瘀血在臟腑經絡之間,阻礙正常之氣血往來,滯而伴痛。故采用活血化瘀祛斑湯治療過敏性紫癜、活血化瘀祛斑湯主要由丹參、生地、茜草、丹皮、紅花、桃仁、川芎、赤芍組成，全方合用共奏活血涼血、化瘀祛斑之功效。采用活血化瘀為大法,結合臨床辨證治療過敏性紫癜往往有較好的療效。王小玲等[24]用硝黃化瘀散治療軟組織損傷致皮下淤血36例收效顯著，組方中芒硝消除或減少炎性滲出達消腫止痛目的；大黃不僅有清熱、解毒、消腫作用，還有較好的活血祛瘀、涼血止血的作用；黃連具有瀉火、解毒、燥濕作用。

王實等[25]人采用化瘀止血散(由三七、炒蒲黃、五靈脂、白及、大黃組成)防治結直腸息肉切除術后出血，結果患者術后出血發生率明顯降低。認為使用化瘀止血散對結腸息肉鏡下切除術后遲發型出血能起到較好的防治作用，具有臨床推廣意義。

5 小 結

血瘀出血兼證在臨床上十分常見，涉及的疾病也極為廣泛，包括血瘀出血證和出血血瘀證。雖然本證屬于傳統中醫“血證”范疇，但是傳統“血證”主要是研究由各種原因引起一類出血性疾患，亦稱為血病或失血。《血證論》一書雖然兼顧論述了血瘀，以及血瘀與出血相互影響的相關內容，但是多數內容仍為以論述出血為主的血證辨治專著。近年來，隨著老年病、慢性病的增多，其在疾病發展變化甚至惡化中的血瘀出血兼證日益多見，尤其是出現了眼底出血、腦出血等 “血瘀-出血-血瘀”循環反復的血瘀出血兼證，此與《血證論》中的“腦衄，目衄”已有明顯不同。因此本文提出并探討血瘀出血兼證，不僅有助于深入理解《血證論》，還有利于進一步完善《血證論》的理論認識。

需要注意的是，目前臨床研究還存在一些問題，主要表現在血瘀出血癥狀的描述較為籠統模糊，辨證依據不是十分顯著，尤其是對于隱匿性的血瘀或出血的診斷，如隱匿性腎炎尿血、隱匿性骨折等，均有一定的難度。因此，亟待進一步增加微觀診斷依據，提高診斷水平。另外，還要加強基礎實驗研究，深入探討血瘀出血兼證的內在分子機制，為探討化瘀止血治法和方藥的藥效機制和作用優勢，提高臨床辨治水平，提供更多的理論和實驗依據。

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