腸梗阻的分類及診斷方法*

強 群，盛 麗，張寶洲，王維斌

甘肅省中醫院超聲醫學影像科，甘肅 蘭州 730050

腸梗阻的分類及診斷方法*

強 群，盛 麗，張寶洲，王維斌

甘肅省中醫院超聲醫學影像科，甘肅 蘭州 730050

通過分析腸梗阻的各種分類及病因，對目前各種診斷方法一一闡述，同時指出其優缺點，從而為臨床診斷、治療提供依據。

腸梗阻；分類；診斷方法

腸梗阻即腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，不僅可引起腸管本身解剖與功能的改變，亦可導致全身性生理功能紊亂。由于腸梗阻病因復雜，分類繁多，臨床表現多樣，變化迅速，故有學者主張可將腸梗阻作為一種癥狀來看，迄今的報道也因此各有側重。筆者通過綜合分析該病各種分類，特別是單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的診斷方法，從而為其診斷提供依據。

1 腸梗阻的病因及分類

1.1 根據梗阻發生的基本原因及性質分類［1］

1.1.1 機械性腸梗阻 機械性腸梗阻最為常見，是由于各種原因引起腸腔變狹小，使內容物通過發生障礙。小腸梗阻的主要病因［2-3］依次為粘連、腫瘤、腹外疝和腸套疊；大腸梗阻依次為結直腸癌和腸扭轉。超聲動態下可探及此類腸蠕動活躍，腸管形態易變，腸內液體流動快，近梗阻處甚至出現逆流；尤其對于腸道結石所致腸梗阻超聲有獨特優勢［4］。但王寧等［5］研究顯示CT對是否存在腸梗阻，梗阻部位和原因診斷符合率(97.4%，98.7%，75.6%)顯著優于腹部平片和超聲(P＜0.05)，診斷符合率最高。

1.1.2 動力性(麻痹性)腸梗阻 發病率較機械性腸梗阻少，是由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致內容物無法通過。急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術、感染等引起動力性(麻痹性)腸梗阻或腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣均屬此類；超聲下麻痹性腸梗阻表現為靜態擴張的腸管。

1.1.3 血運性(絞窄性)腸梗阻 隨著人口老齡化及動脈硬化等疾病的增多，此種腸梗阻發病率有逐年上升的趨勢。血運性腸梗阻是由于腸系膜血管血栓形成或血管栓塞而引起的。

1.1.4 無活性腸袢 連續觀察該段腸袢5分鐘以上無蠕動，或腸腔內點狀回聲不運動，則考慮為無活性腸袢。

1.2 梗阻的部位分類

1.2.1 高位(如空腸上段)腸梗阻 病因多為闌尾炎及周圍炎或腸套疊［6］，臨床特點是嘔吐發生早而頻繁，腹脹不明顯。此類梗阻實驗室檢查變化不顯著；X線檢查空腸黏膜環狀皺襞僅可顯示“魚肋骨刺”狀表現，而彩色多普勒超聲動態觀察上腹部的空腸有獨特的優勢。周雪松等［6］根據60例腸梗阻的聲像圖進行回顧性分析得出其主要表現為：1)擴張的腸管多位于臍部及右側腹；2)可見充液性腸袢，腸管擴張明顯，成人可達3.5～5.8 cm，小兒多為2.0～3.5 cm；3)可見腸腔內有散在點狀回聲征，返流動及旋渦狀流動；4)腸壁水腫可見小腸黏膜環狀皺襞，呈“魚刺狀”“乳頭狀”回聲；5)梗阻局部腸管蠕動減弱或消失；6)高位小腸梗阻胃內可有液體潴留。此類梗阻由于位置高，所以積液擴張的腸袢少，同時，擴張腸管皺襞由空腸向回腸移行逐漸稀少，在回腸下段皺襞幾乎消失而呈空管狀，且回腸多位于下腹部。

1.2.2 低位(如回腸末段和結腸)腸梗阻 病因依次為結腸腫瘤、胰腺炎及腹膜炎［6］，臨床特點是：1)局限性腹脹明顯；2)腹痛可表現為右半結腸梗阻多位于右上腹，左半結腸梗阻多位于左下腹；3)嘔吐出現晚而次數少，并可吐糞樣物；4)腹部有不對稱的膨隆；5)結腸梗阻大多可觸及腹周邊包塊。X線檢查對此類鑒別有明顯優勢，低位小腸梗阻時可表現為擴張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀”排列，而結腸內無積氣；結腸梗阻時擴大的腸袢分布在腹部周圍，可見結腸袋，脹氣的結腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內脹氣可不明顯。同樣，周雪松等［6］總結出低位腸梗阻超聲表現特點為：1)擴張腸管多在左側腹及上腹部；2)擴張腸袢腸徑達4.5～6.2 cm，更甚者可達9 cm以上；3)腸管壁水腫呈多個膨大囊狀相連的管道，腸腔內亦有散在點狀同聲來回流動；4)麻痹性腸梗阻腸蠕動明顯減弱或消失，回聲提示無明顯位移及氣液流動現象。同時，超聲對于盲腸脹氣優勢同樣顯著，可通過在右下腹麥氏點周邊找到回盲瓣進而追掃到脹氣的盲腸，進而準確定位及測量其內徑，而對于結腸梗阻，由于回盲瓣有阻止腸內容物回流的作用，故早期常只有結腸擴張，位于腹部周圍并可見結腸袋，管腔明顯大于小腸。一般而言，若積液腸袢遍及全腹且有相當數量的腸袢看不到黏膜皺襞，表示梗阻平面低；若見到“結腸袋”征象及擴張的腸腔內徑大于5 cm，即為結腸梗阻。

1.3 梗阻的程度分類

1.3.1 完全性腸梗阻 嘔吐頻繁，如為低位梗阻腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線腹部檢查見梗阻以上腸袢明顯充氣和擴張，梗阻以下結腸內無氣體。

1.3.2 不完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻是消化道本身或其鄰近某種器質性病變較為早期的重要臨床表現，以老年人較多見，一般均為單純性腸梗阻，其常見病變依次為腫瘤、炎癥病灶、腸腔內容物梗阻(比如糞便硬結癥)等。主要表現為嘔吐或無嘔吐，X線所見腸袢充氣擴張都較不明顯，而結腸內仍有氣體。2001年，日本自治醫科大學山本博德醫師首次報道了一種雙氣囊小腸鏡檢查技術［7］，目前，將雙氣囊內鏡和單氣囊內鏡統稱為“氣囊輔助內鏡”。它使對不完全性小腸梗阻患者進行全消化道鏡下檢查成為可能，不僅能對引起小腸梗阻的病變部位進行比較精確的定位、范圍測量，而且對大部分患者而言，可以獲得有診斷價值的病理活檢，能為選擇合適的治療方案提供重要臨床依據，避免和減少了外科開腹手術，在小腸不完全性梗阻診斷中有獨特優勢和廣闊的應用前景［7-10］。但此類技術尚未普及，因此老年患者應盡早行結腸鏡檢查以盡快明確診斷，確定治療方案，避免轉化為完全性腸梗阻，防止病情加重及并發癥發生。

1.4 發展過程的快慢分類

1.4.1 急性腸梗阻 此類型患者大多病情危急，若并發絞窄性腸梗阻、腸缺血，而沒有得到及時的干預，極易發生腸管壞死、穿孔，甚至繼發感染性腹膜炎，病情嚴重者還會出現感染性休克與多器官功能不全。此時，腸管迅速膨脹到一定程度可使腸壁血運障礙。最初表現為靜脈回流受阻，腸壁的毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色。由于組織缺氧，毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨著血運障礙的發展，繼而出現動脈血運受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。又由于腸壁變薄、缺血和通透性增加，腹腔內出現帶有糞臭的滲出物。最后，腸管可缺血壞死而破潰穿孔。臨床醫師大多通過患者的臨床癥狀及影像學檢查進行診斷，但上述檢查缺乏客觀性。2011年，Drozdov等［11］發現，當腸缺血壞死發生時，存在于腸道黏膜中的腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)可通過細胞膜進入外周血液循環，因此對I-FABP進行監測，在腸梗阻患者急性腸缺血的診斷中有較高的價值，但作為診斷指標還有待于用大樣本量的實驗和特異性對比實驗來驗證。

1.4.2 慢性腸梗阻 多為不完全性梗阻，梗阻以上腸腔有擴張，并由于長期蠕動增強，腸壁呈代謝性肥厚。近年來最新提出腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)可引起慢性腸梗阻，對于此病的誤診率可達到57.1%～67.3%不等，同時，Mauceri等［12］認為彩色多普勒超聲檢查診斷SMAS，是一種簡單快速、無創、可重復、費用低的影像學檢查，其效果與腹部CT檢查相當。但是，超聲檢查效果易受身體肥胖、腹腔氣體較多等因素影響。

1.5 有無血運障礙分類 腸梗阻分類方法雖較多，但臨床診斷中最重要的一點是根據腸壁有無循環障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻兩類［13］。

1.5.1 單純性腸梗阻 只是腸內容物通過受阻，而無腸管血運障礙。以往臨床主要通過臨床表現、X線檢查及實驗室檢查來進行診斷。表現為輕度脫水貌，陣發性腹痛，嘔吐物多為胃腸液，無腹膜刺激征，腸袢可能腫脹，腸鳴音亢進，一般腹腔無積液或者在起病數天后可出現積液；而超聲聲像圖特點為：腸管擴張，腸內積液積氣，腸黏膜皺襞水腫，腸蠕動增強，可出現逆蠕動［14］。

1.5.2 絞窄性腸梗阻 系指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起，這是在診斷腸梗阻中急需解決的問題，特別是在臨床診斷不清時更有意義。目前尚無可靠的臨床手段以及實驗方法及時正確診斷絞窄性腸梗阻。患者表現為重度脫水病容，發病急，易休克，腹痛持續，嘔吐頻繁，胃腸減壓后不緩解，嘔吐物多為血性，腹膜刺激征明顯，腸鳴音消失。X線表現：腹腔有液性暗區，“假性腫瘤征”。據統計，根據臨床表現及腹部平片對此型的誤診率達31%［15］，對于部分絞窄性腸梗阻，由于閉袢腸管內多為絞窄后滲血，氣體極少或無，X線檢查雖然部分可以在周圍充氣腸管對比下顯示“假腫瘤征”，但此征象較難辨認。而超聲檢查則可直接顯示擴張積液的閉袢腸管，并同時發現腹腔血性滲出液［15］，預測絞窄性腸梗阻的靈敏度為87.1%，特異度為45.0%；而靠癥狀、體征提示腸絞窄靈敏度為45.2%，特異度為90.0%。而實際上絞窄性與非絞窄性腸梗阻是同一疾病發展的不同病理過程，二者之間并無絕對界限。所謂的絞窄性腸梗阻一般是指病理證實的有出血壞死的，或術中探查有明顯缺血表現的，并不能說明非絞窄性腸梗阻腸壁絕對沒有缺血。雖然靠臨床癥狀、體征也能提示腸絞窄，特異度可達90.0%，但其靈敏度僅為45.2%，此時很可能因腸壞死而不得不切除腸管。Grassi等［16］研究認為腸間積液是由于小腸壁靜脈回流受阻，導致毛細血管內壓力增高，通透性增加所致。在排除如心、肝、腎功能不全，腫瘤，外傷以及炎癥性疾病等情況下，超聲檢查發現腸間積液的患者常需手術治療，而且如積液明顯增加需立即手術。而非絞窄性腸梗阻中也包含了腫瘤和炎癥性疾病所致的梗阻，因此導致特異度較低。Schwenter等也認為腹腔游離液體是預測腸絞窄的重要因素之一［17-18］。O′Daly等［19］認為腹腔游離液體是預測粘連性SBO絞窄的獨立的重要因素，并且絞窄的可能性是無腹腔游離液體的3倍。因此，對閉袢性腸梗阻，特別是X線檢查陰性和疑診絞窄性腸梗阻患者，均應與其他檢查相結合，實驗室檢查主要表現在肌酸激酶及同工酶升高［20］。超聲表現中其聲像圖特點與病理變化之間有著密切的聯系，腸管絞窄后由于腸壁缺血、缺氧，張力低下，管腔明顯擴張，腸腔內滲液過多，在聲像圖上表現為閉袢腸管為全腹擴張最大的腸管，其內腸氣稀少，腸蠕動消失，腹腔內可見液性暗區，如伴中量腹水，可視為腸壞死征象。除具有以上及單純性腸梗阻的超聲圖特點外，還有獨特的聲像圖特點［21］：腸壁非一致性增厚，特別是腸壁增厚達1.0 cm以上，增厚腸壁內無血流信號，腸壁蠕動差等，如若伴隨腹腔積液，說明預后不良，必須及早進行手術治療。

引起此類梗阻原因大多為粘連性腸梗阻，占20%～50%，多為小腸梗阻，患者常有手術創傷史。粘連引起的絞窄性腸梗阻早期超聲不易發現，腸管無蠕動常為重要特征，其靈敏性達90%，特異性達93%，常由于氣體影響，掃查不全面等原因不易查出。有時粘連扭轉腸管失去正常形態，呈邊界不清的團塊，超聲易誤診斷為占位性病變。腸袢間積液為常見征象，但特異性不高，有學者提出積液的迅速增長有診斷意義。廖盛日等［22］對83例腸梗阻患者進行診斷研究，發現粘連性腸梗阻診斷率最低僅為23%；2006年，王光霞等［23］對腸管壁間粘連、腸壁腹壁粘連、粘連性包塊、粘連帶形成、腸壁增厚及腸缺血改變現象等方面的觀測對協助臨床判斷腸粘連和腸梗阻的程度有一定的意義，但這對儀器及檢查者的要求較高，無法普及應用。因此目前對于粘連性腸梗阻超聲仍無法準確識別，故診斷率較低，因此，對于此類病變應用彩色多普勒觀察擴張腸壁的血供可能有助于診斷。2011年，盛麗等［24］對108只粘連性腸梗阻造模成功的大鼠進行腸系膜上動脈的血流動力學及管壁厚度變化的檢測，發現第3、5與7天，流速、搏動與阻力指數均較正常組增高(P＜0.05)，說明對于腸系膜上動脈的檢測有望成為早期診斷有無絞窄性腸梗阻的一個量化指標。

綜上所述，對于腸梗阻的診斷這一難題，Miyauch曾［25］提出根據臨床表現、腹部平片，再結合有無全身炎性反應綜合征(SIRS)各指標變化作為腸梗阻的報警信號，且強調發病過程及臨床檢查結果的重要性。腹痛是患者對病情的主觀反應，具有非常重要的臨床價值，其他征象和臨床檢查代表醫生和科學儀器對病情的客觀認識。但是，超聲作為一種無創傷、無痛苦、可重復性、實時動態、簡便易攜帶的檢查手段，可以彌補X線、CT與實驗室檢查的不足。這就要求我們首先應廣泛掃查，排除急性膽囊炎、急性胰腺炎及輸尿管結石等急腹癥的同時，通過其分類特點判斷出梗阻部位，然后通過各種常見病因的超聲影像特點找出病因。當然，對積氣較多存有疑難的病例，我們要充分發揮彩色多普勒超聲的優勢，結合其二維圖像及彩色血流來判斷是否發生了梗阻。因此，隨著經驗的積累和器械的改進，在未來的研究中通過實驗及摸索總結建立一套適用于臨床的診斷規范是勢在必行的［26］。同時，其診斷及治療正向著多學科綜合的方向發展，我們應通過選擇必要且適合患者的輔助檢查盡可能在短時間內明確梗阻程度及病因，以此為前提選擇適合患者的治療手段是影響患者預后的關鍵因素。就目前而言，腸梗阻有效的診斷及治療仍存在諸多尚待解決的問題，有待今后進一步探討與發現。

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Classification of Intestinal Obstruction and Its Diagnostic Methods

QIANG Qun,SHENG Li,ZHANG Baozhou,WANG Weibin
Ultrasonographic Imaging Diagnostic Department of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050,China

By analyzing the classification and the causes of intestinal obstruction,different diagnostic methods were elucidated;meanwhile,its advantages and disadvantages were pointed out,therefore,to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

intestinal obstruction;classification;diagnostic methods

R574.2

A

1004-6852(2015)10-0139-04

2015-02-27

甘肅省自然科學基金(編號1308RJZA 133)。

強群(1982—)，女，碩士學位，主治醫師。研究方向：心血管及淺表小器官的超聲診斷。