病位病性辨證法的創立及其實用價值

劉寶厚

蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030

病位病性辨證法的創立及其實用價值

劉寶厚

蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030

通過對傳統8種辨證方法的剖析研究和多年的臨證實際應用，創立了“病位病性辨證”法。這一新方法不僅涵蓋了傳統辨證方法的精髓，而且起到了刪繁就簡、提綱挈領的效果。對提高中醫辨證的準確性、規范性具有重大意義，適用于中醫內、外、婦、兒各科臨床。

病位辨證；病性辨證；臨床意義

辨證論治是中醫診療疾病的基本原則和方法，是中醫學的特色和優勢。傳統的辨證方法有六經辨證、臟腑辨證、八綱辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等8種，給初學中醫者造成了不少困惑，亦阻礙了中醫學的傳承與交流。為此，筆者通過對傳統辨證方法的剖析研究和多年的臨床辨證實際應用，創立了“病位病性辨證”法［1］，這一新方法不僅涵蓋了傳統辨證方法的精髓，而且起到了刪繁就簡，提綱挈領的效果。對提高中醫辨證水平具有重大意義，現簡述如下，與同道們商榷。

1 對中醫八種傳統辨證方法的剖析

1.1 六經辨證 六經辨證是東漢張仲景在《素問·熱論篇》六經分證理論的基礎上，根據外感病的發生發展、證候特點和傳變規律創立的，主要適用于外感性疾病。六經，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。從病變部位來看，太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，三陰統屬于里。從病變性質來看，凡正盛邪實，為熱證、實證者，多屬三陽病證；凡正氣不足，抗病力衰減，表現為虛寒者，則多屬三陰病證。由此可見，六經辨證與八綱辨證、臟腑辨證相結合，辨證才能全面。

1.2 臟腑辨證 肇始于《內經》，發展于唐宋金元時期，它是以中醫學的臟象學說為基礎，根據臟腑的生理功能、病理變化來判斷疾病所在的病變部位的一種辨證方法，是中醫辨證體系中的重要內容。主要適用于內、外、婦、兒科疾病，但使用時必須要與八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證相結合，方能辨明疾病的病位和病性。

1.3 八綱辨證 陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實，稱為“八綱”。它源于《內經》，發展于《傷寒論》，成熟于明代張景岳和清代程鐘齡《醫學心悟》。本法概括性較強，主要用以分析疾病的病變部位和病變性質。如陰、陽、表、里屬病位辨證，寒、熱、虛、實為病性辨證。臨證運用時還必須要與臟腑辨證、氣血津液辨證、病因辨證等結合起來，方能使辨證更加具體而明確。例如熱證，則應辨明熱在氣分還是血分，在何臟腑、經絡，何種病邪所致等等。

1.4 經絡辨證 經絡辨證是根據《靈樞·經脈》及《針灸大成》逐漸形成的一種辨證方法。它是根據經絡循行的部位、生理功能及其絡屬關系，用以分析和辨別病癥屬于何經及何臟腑的一種方法。如肝的經脈繞陰器，經少腹，上行胸脅，故上述部位出現的脹滿、疼痛等癥狀，可考慮定位于足厥陰肝經。這一辨證方法對針灸臨床具有重要的實用價值，但內傷雜病亦可應用。

1.5 氣血津液辨證 源于《內經》，完善于明代。它是運用臟腑學說中有關氣血津液的理論，綜合分析臨床所見的病證，辨明病位在氣分抑或血分，還是氣血同病，病性屬痰飲還是水濕。運用時必須要與臟腑辨證、八綱辨證、病因辨證相結合，方能使辨證結論準確而具體。

1.6 病因辨證 亦稱六淫辨證，源于《內經》，發揚于《金匱》，完善于南宋陳言(無擇)。認為“六淫”即風、寒、暑、濕、燥、火。“七情”即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。采取“審證求因”的方法，找出致病的原因和病變性質的一種方法。

1.7 衛氣營血辨證 清代葉天士所倡導，適用于外感溫熱病。他根據溫熱病發展過程中病變由表入里，由淺入深、由輕而重的傳變規律，將其分為衛分、氣分、營分、血分4個不同階段。就病變部位來說，衛分證主表，病在肺與皮毛；氣分證主里，病在胸膈、肺、胃、腸、膽等臟腑；營分證是邪熱入于心營，病在心和心包；血分證則熱已深入肝腎，耗血動血。

1.8 三焦辨證 亦是外感溫熱病的辨證方法之一。是清代吳塘在衛、氣、營、血辨證的基礎上，結合三焦部位劃分創立的。他將外感熱病的各種證分別納入上焦病證、中焦病證、下焦病證，并與所屬臟腑相結合，闡明了三焦所屬臟腑在溫熱病過程中的病理變化、臨床表現、證候特點及其傳變規律。

近代醫家也相繼提出了辨病位、病性的概念及其具體內容，如《秦伯未醫文集》列風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血“十四綱要辨證”［2］。《辨證論治研究七講》認為“第一步為臟腑經絡定位診斷，第二步為陰、陽、氣、血、虛、實、風、火、濕、燥、寒、毒等定性診斷”［3］；歐陽琦［4］的《中醫癥證病三聯診療》將辨證內容分為3型21項，第一型為五氣為病共5項；第二型為臟腑主病計10項；第三型為邪留發病有6項；辨病性24項；辨病勢7項。黃柄山［5］認為虛證、實證是辨證的核心，具體內容包括氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀、血熱、出血、陰虛、痰飲、濕邪、陰盛、陽虛、陽盛、陽亢共14項；張震［6］的“證候探微”，將辨證內容分為核心證候、病位證候、基礎證候三類；柯雪帆［7］主編的《中醫辨證學》分為病邪辨證、病性辨證、氣血陰陽辨證、病位辨證；朱文鋒［8］創立的“證素辨證學”，認為：證素是證的要素，是辨證論治的核心。證素由病位、病性組成。并研制出《證素辨證診療軟件》。

綜上所述，可見傳統的8種辨證方法都是在不同的歷史時期所形成、發展、完善起來的，從六經辨證的創立到三焦辨證的提出，時間跨度已有2000多年。從三焦辨證的提出至今亦有170多年。足見，辨證論治經歷了漫長的歷史階段。

傳統的八種辨證方法都是歷代醫家各自的臨床經驗總結，有各自不同的適用范圍和特點，故顯得不全面，臨床運用時必需互相補充，非常繁雜，給學習中醫造成了不少困惑，嚴重阻礙了中醫學的傳承與交流。

近代許多醫家亦深感傳統的辨證方法過于繁雜，不利于中醫學的發展，因此相繼提出了一些新的見解，其中方藥中、張震、柯雪帆和朱文鋒等均提出辨病位、辨病性的概念及其具體內容，足見確定疾病當前階段的病變部位和病變性質是中醫辨證的核心和關鍵，亦是諸多醫家之共識。

2 病位病性辨證法的內容及其臨床意義

縱觀傳統八種辨證方法的核心目的不外是確定疾病的病變部位(病位)和辨明疾病的病變性質(病性)兩大要素。如八綱辨證中的陰陽、表里；氣血津液辨證中的氣、血；臟腑辨證中的肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、腦、女子胞以及12經脈計30項，都屬于辨明病變部位的內容，即病位辨證。陰、陽、寒、熱(火)、虛(弱、不足)、實(亢盛)、風、痰(飲)、燥、(水)濕、滯、瘀、毒等13項(其中“陰、陽”既屬病位辨證，又屬病性辨證內容)，都是屬于辨別病變性質的內容，即病性辨證。將病位辨證與病性辨證兩大要素結合起來，實行“病位病性辨證”法，是對中醫傳統八種辨證方法的高度整合和升華，起到了刪繁就簡，提綱挈領的效果，對提高中醫辨證水平的準確性、規范性具有重大意義，是中醫診斷學的一大創新和發展。

“病位病性辨證”法的內容，涵蓋了中醫內、外、婦、兒各科臨床。目前中醫證名雖不統一、規范，但不論哪一種證候，或多臟腑、多經絡病證，均可適用病位病性辨證法進行辨證。如：內兒科證候：如氣陰兩虛證，即病位在氣、在陰，病性屬虛；肺脾腎陽虛證，即病位在肺氣、脾陽(或脾氣)、腎陽(或腎氣)3臟，病性屬虛；肝膽濕熱證，即病位在肝、膽，病性屬濕+熱；心腎不交證，即病位在心、腎二臟，病性屬虛實夾雜；腎陽虛水泛證，即病位在腎，病性屬陽虛+水泛的虛實夾雜證；風寒襲肺證，即病位在表、在肺，病性為風+寒。風寒表虛證(亦稱桂枝湯證)，即病位在表，病性屬風+寒+虛；風寒表實證(亦稱麻黃湯證)，即病位在表，病性屬風+寒+實。外科證候：如毒熱壅阻肌膚證，即病位在皮膚(肺主皮毛)，病性屬熱+毒；皮膚血虛風燥證，即病位在皮膚、血分，病性屬(血虛生風)虛+風+燥。婦科證候：沖任不固證，即病位在沖任二脈，病性屬虛(不固)；宮胞虛+寒證，即病位在女子胞，病性屬虛+寒。

3 病位病性辨證法的實用價值

“病位病性辨證”法涵蓋了中醫傳統八種辨證方法的核心內容，既體現了中醫辨證思維方法，又有規律可循，臨證時先定病位，后定病性，能提高辨證的準確性、規范性和可重復性，其實用價值是：提綱挈領，準確規范；一種方法，臨床通用；易于掌握，便于推廣。

案 某患者于近期暴怒之后，出現胃脘脹滿，攻撐作痛，連及兩脅，食欲不振，噯氣，大便不暢，舌質紅，苔薄白，脈弦等證候。根據中醫臟腑理論，肝主疏泄，性喜舒展、條達。患者惱怒傷肝，肝氣失于疏泄，橫逆犯胃，氣機不暢，而致胃脘脹滿。肝經循行于脅肋，氣病游走，故呈攻撐作痛，連及兩脅。氣機不利，胃失通降，因而脹滿、食欲不振、噯氣、大便不暢。患者發病是由于情志不舒所致，故脾虛濕濁不甚，所以舌質紅，苔薄白，脈象弦。通過上述分析，患者的病位在肝氣、胃，病性屬滯，辨證是“肝氣犯胃證”。治療原則：疏肝理氣，和胃止痛；方用：柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，白芍12 g，陳皮10g，炒枳殼10g，香附子15g，川芎10g，木香10g，延胡索15 g，甘草6 g。這就是辨證論治的全過程，即中醫診療疾病的原則和方法——理、法、方、藥。

“病位病性辨證”法是在中醫理論的指導下，綜合四診所收集的臨床資料，加以分析、確定疾病的病變部位(病位)和病變性質(病性)的一種方法。所以，中醫學理論體系和基本理論，如陰陽五行學說、臟象學說、經絡學說、病因學、氣血津液理論等是構成病位病性辨證法的理論基礎。

確定疾病當前的病位和病性是中醫辨證的核心，已成為諸多醫家之共識。目前存在的問題是對病位、病性的具體內容(朱氏稱為證素)看法尚不完全一致，哪些內容屬病位辨證？哪些內容屬病性辨證？筆者提出的病位、病性辨證內容各有13項組合內容約160個［1］，而朱文峰［8-9］提出的病位證素有19項，病性證素有31項組合內容約150個。筆者認為，病位、病性的內容不宜過于繁雜，應以既要貫穿中醫學理論體系，又能涵蓋臨床常見證候為原則。中醫臟象學說中明確提出五臟與人體形、竅、志、液有密切的聯系，如肺在體合皮，其華在毛，開竅于鼻，在志為憂(悲)，在液為涕。所以朱氏所列病位證素中的皮膚／肌膚、肌肉應歸入肺、脾(肺合皮毛，脾合肌肉)、筋骨應歸入肝、腎(肝合筋，腎合骨)。再如病性證素中所列的暑，應與熱相合并，因為暑邪為火熱之氣所化；再如痰和飲，水和濕，它們都是水液代謝障礙所形成的病理產物，其關系是：濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，其區別僅在于稠濁者為痰，清稀者為飲。所以，痰和飲，水和濕，都應合二為一，不宜單列，以免重復。至于臨床少見的一些病證，如氣陷、氣脫，亡陽、亡陰等，要不要列入病性辨證內容，值得討論。總之，“證素越少，醫生越容易掌握，可操作性越大；證素的組合越多，越能反映病情的繁雜多樣性和辨證的靈活性。”［9］筆者非常贊同這一觀點。

［1］ 劉寶厚.病位病性辨證精解［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：85-169.

［2］ 秦伯未.秦伯未醫文集［M］.北京：人民衛生出版社，1980：185.

［3］ 方藥中.辨證研究七講［M］.北京：人民衛生出版社，1979：101-177.

［4］ 歐陽琦.中醫病證癥三聯診療［M］.北京：人民衛生出版社，1998：79-81.

［5］ 黃柄山.中醫內傷性疾病辨證規律初探［J］.中醫藥學報，1982，10(1)：1.

［6］ 張震.證候探微［J］.北京中醫學院學報，1984，7(5)：2-7.

［7］ 柯雪帆.中醫辨證學［M］.上海：上海中醫學院出版社，1987：3-10.

［8］ 朱文鋒.證素辨證學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：37-84.

［9］ 朱文鋒，晏峻峰.證素辨證新體系的內容及科學意義［J］.醫學與哲學，2005，26(1)：69-70.

Establishment of Syndrome Differentiation According to Location and Nature and Its Practical Value

LIU Baohou
Lanzhou University the Second Hospital,Lanzhou 730030,China

By analyzing eight traditional syndrome differentiation methods and practical applications in clinic, the method of"syndrome differentiation according to the location and the nature"was established,and the new method could not only contain the essence of traditional syndrome differentiation method,but also condense and outline eight methods.It was meaningful to improve the accuracy and normalization of TCM syndrome differentiation,which could be used to internal medicine,surgery,gynecology and pediatrics in clinic.

syndromedifferentiationaccordingtothelocation;syndromedifferentiationaccordingtothenature; clinical meaning

R249.5

A

1004-6852(2015)10-0062-03

2015-07-06

劉寶厚(1931—)，男，博士研究生導師，教授，主任醫師，甘肅省名中醫，享受國務院政府特殊津貼，第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，全國名老中醫傳承工作室建設項目專家。研究方向：腎臟病的中西醫結合診治。