成人重癥破傷風6例診治體會

作者單位:650032 昆明,成都軍區昆明總醫院神經內科

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成人重癥破傷風6例診治體會

作者單位:650032 昆明,成都軍區昆明總醫院神經內科

周建麗,劉詩翔

[摘要]目的探討重癥破傷風的救治策略。方法回顧性分析2010年3月~2013年10月我科收治的6例成人重癥破傷風的臨床資料,其中男性4例,女性2例,年齡37~65歲,平均50.33歲。結果5例患者治愈出院,無遺留任何后遺癥,1例因放棄治療死亡。結論重癥破傷風患者明確診斷后,應及早給予肌松劑、鎮靜劑控制痙攣,積極氣管插管或切開改善通氣,足量、足療程抗毒素,殺滅破傷風梭菌(青霉素),抗厭氧菌(甲硝唑)治療。這樣不僅可降低死亡率,而且提高治愈率。

[關鍵詞]重癥破傷風；成人；診治；體會

破傷風是革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌侵入人體產生毒素而引起的一種嚴重的急性特異性感染[1]。重癥破傷風主要表現為間歇性頻繁痙攣,持續的呼吸肌和膈肌痙攣,可造成呼吸驟停。因此,控制和解除痙攣是治療重癥破傷風的關鍵[2]。目前破傷風在許多科室易于誤診、誤治,導致患者在破傷風早期不能得到及時診斷及治療,發展至破傷風重癥時導致死亡率增高。在此將我科收治的重癥破傷風患者診治體會作一小結。

1資料與方法

1.1病例資料回顧2010年3月~2013年10月收治的成人重癥破傷風患者6例,其中男性4例,女性2例,年齡37~65歲。致傷原因：農具傷4例,銳器傷2例；臨床表現：具有張口困難,陣發性痙攣發作,四肢強直,活動受限,伴心率增快及嚴重肺部感染；2例伴有背部疼痛,不能平臥?；颊咄鈧缶唇邮芷苽L抗毒素治療。發病時間2~10 d,住院時間15~28 d。6例患者符合破傷風診斷標準[3],診斷為重癥破傷風。

1.2治療方法

1.2.1積極控制痙攣發作給予丙泊酚注射劑 0.3~0.4 mg/(kg·h)持續微量泵泵入,在患者氣管插管后使用3~4 d,痙攣癥狀緩解后停用。給予冬眠合劑(異丙嗪50 mg、氯丙嗪50 mg、哌替啶100 mg加入50 ml鹽水)微量泵泵入,100 mg地西泮稀釋于生理鹽水后微量泵泵入,冬眠合劑和地西泮交替使用。根據痙攣發作情況調整給藥速度,保證穩定的血藥濃度,地西泮最高用量可達400 mg,持續泵入可減少肌注痛苦和刺激引起的痙攣發作,避免靜脈炎的發生。以上兩組鎮靜劑交替使用,既可減少藥物的總劑量,又可減少藥物不良反應。

1.2.2氣管插管/切開及機械控制通氣確診為重癥破傷風后立即插管/切開,5例行氣管插管,其中2例因病情加重,插管3 d后進行氣管切開；1例因放棄治療未行以上處理。

1.2.3抗毒素治療破傷風抗毒素(TAT)一般用量是2.0~6.0萬IU,目的是中和游離毒素。TAT會引起過敏反應[4],在注射前需進行皮試。如皮試結果陽性,應采取脫敏注射法,方法如下：(1)用1 ml注射器抽取TAT原液0.1 ml,加生理鹽水稀釋10倍至1 ml混勻。(2)詢問過敏史后,在患者前臂內側用酒精消毒皮膚,待干后皮內注入稀釋好的TAT皮試液0.2 ml。(3)30 min后看結果。如無不適癥狀,可第2次注射稀釋液0.4 ml；如仍無反應,可第3次注射0.8 ml；如仍無反應,可將安瓿中未稀釋原液的抗毒素全量做皮下注射。注射完畢后觀察30 min,無不適反應可行靜脈緩慢滴注。5例患者中,1例出現皮試陽性,給予脫敏后靜脈滴注破傷風抗毒素,每次3萬IU加至250 ml葡萄糖注射液持續靜滴,每天使用總量達3~5萬IU。5例患者使用抗毒素5~12 d,抗毒素治療期間5例患者未出現不良反應。

1.2.4抗破傷風梭菌及抗厭氧菌治療同時給予青霉素抗破傷風梭菌靜滴,400萬U/次,3次/d；聯合應用甲硝唑靜滴,1.0 g/d。

1.2.5心理治療破傷風患者意識清楚,因張口困難,不能正常交流,容易產生恐懼、悲觀及絕望。在控制痙攣的同時,積極和患者交流溝通,可增加患者戰勝疾病的信心。

2結果

其中1例因病情重、拒絕氣管插管,致并發癥增多,家屬放棄治療,離院時已簽署自動放棄治療同意書,出院2 d后死亡。其余5例按以上措施聯合治療,均治愈出院,電話隨訪無遺留任何后遺癥。

3討論

重癥破傷風是破傷風桿菌引起的極為嚴重的特異性感染性疾病,破傷風桿菌對人體的主要危害是外毒素,其中痙攣毒素對神經有很好的親和力,可作用于脊髓前角細胞和腦干運動神經核,導致全身橫紋肌群肌肉強直性和陣發性痙攣[5]。本組6例重癥破傷風患者在入院前均在外院行相關診治,但均未得到明確診斷,入院時均為重癥破傷風。患者潛伏期最短的為5 d,最長的為13 d。入院時的共同臨床表現為：頸部及四肢強直、牙關緊閉、不能言語、頻繁痙攣、抽搐,呼吸及心率明顯增快,血壓升高?；颊哳l繁痙攣、抽搐,痰多不能咳出,同時氧飽和度持續性下降,窒息是重癥破傷風死亡的主要原因,因而控制痙攣是治療該疾病的關鍵。氣管插管/切開及呼吸機改善通氣是治療的基礎,應用肌松劑是控制痙攣的有效方法。

本組5例治愈的成功經驗是：(1)入院診斷明確后,及時給予氣管插管/切開改善通氣治療；(2)同時給予肌松劑、冬眠及鎮靜劑,避免患者氣道痙攣、不耐管、吐管、重插管和氣道損傷；(3)同時給予足量、足療程TAT治療。以上聯合治療可很好控制痙攣及相關并發癥的發生,且整個治療期間患者無使用以上藥物副作用發生,順利度過危險期,最后漸漸停機達到臨床治愈出院。

王延艷[6]研究表明,使用琥珀膽堿、安定或苯巴比妥救治重型破傷風有效,而本臨床研究應用丙泊酚、地西泮、冬眠合劑也取得滿意療效。盡管兩種研究使用的麻醉劑不同,但其目的都是為控制氣管痙攣,且療效相似。

孫蕾等[7]的研究表明,窒息、嚴重肺部感染、頑固性痙攣、肺不張及呼吸衰竭為重癥破傷風患者最主要的死亡原因。特別是潛伏期短、病情迅速惡化、抽搐頻繁發作、持續時間較長、藥物難以控制者,氣管切開可保持呼吸道通暢,預防喉痙攣而引起上呼吸道梗阻；若到患者出現窒息再插管或氣管切開,則為時已晚。由于我們及時的插管和使用肌松鎮靜藥物,很好控制了患者痙攣及相關嚴重并發癥的進展,同時便于后期相關治療,如持續開通靜脈、吸痰、翻身防褥、扣背、被動運動肢體避免深靜脈血栓形成、氣管內滴藥等。

本研究結果提示,重癥破傷風患者常常在外傷后未及時行傷口處理或處理不當而延誤病情,同時部分患者常常被誤診,而導致其并發癥多、死亡率高、預后不佳。應用常規的鎮靜、解痙劑難以控制痙攣發作,一次性大劑量使用TAT或破傷風人免疫球蛋白(TIG)均不能使患者體內毒素清除。重癥破傷風診斷后,需立即給予氣管插管或氣管切開,輔以呼吸機輔助通氣；短期使用肌松劑,聯合解痙、鎮靜劑、足療程TAT、殺滅致病菌及抗厭氧菌等治療方案。在以上治療基礎上,加強并發癥的治療和配合大量精細的護理工作,積極和患者溝通交流,不僅可減少藥物使用的劑量及不良反應的發生,減少患者的痛苦,縮短治療時間,節約費用,同時大大降低死亡率,提高治愈率,明顯改善患者預后。

【參考文獻】

[1]王建蓉,孫燕,丁炎明.實用普通外科護理與技術[M].北京:科學出版社,2008:12.

[2]王武超,薛曉艷.我國氣管切開治療重癥破傷風患者的薈萃分析[J].中國急救醫學,2010,30(11):2470-2471.

[3]潘孝彰,陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京:人民衛生出版社,2001:554.

[4]王娟,崔維玉.破傷風抗毒素(TAT)致遲發過敏反應的護理體會[J].中外健康文摘,2011,8(40):351-352.

[5]張爾康.破傷風130例臨床分析及救治體會[J].中國實用醫藥,2010,24:72-73.

[6]王延艷.應用麻醉方法搶救重型破傷風[J].青島醫藥衛生,2010,42(3):190.

[7]孫蕾,舒建勝.呼吸機聯合肌松劑在重型破傷風搶救中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(18):2497.

(收稿日期:2014-08-28)

文章編號1004-0188(2015)02-0182-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.027

中圖分類號R 517.3

文獻標識碼A

通訊作者:劉詩翔,E-mail:shixiang222@126.com