內鏡保膽取石的護理體會

劉華麗，劉叢叢，康 僑，陳孝燕，胡 婧

膽囊通過吸收、分泌和運動等功能，而使之具有濃縮膽汁、儲存膽汁、排出膽汁的作用。但多年來對膽囊結石的治療主要是以膽囊切除術為主，膽囊切除術后可能會引起消化不良、膽囊切除后綜合征、膽汁反流性胃炎、食管炎、結腸炎等并發癥，而且術后患者結腸癌的發病率遠遠高于正常人[1]。 而微創保膽取石術是近10 余年來開展的新手術，主要是通過使用纖維內鏡取石、術后定期按時服藥而達到治療目的的微創手術。該手術具有創傷小、護理簡單、術后恢復快、住院周期短、費用低等優點[2]。我科于2010 年10 月～2015 年1 月采用此類手術治療膽囊結石患者，并給予精心護理，取得良好效果。 筆者對我科開展的微創保膽取石術400 例患者的護理體會進行總結分析，以期為提高護理質量奠定基礎，也為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組400 例膽囊結石患者中， 男250例，女150 例；年齡22～72 歲，平均51 歲，體重45～85 kg。其中320 例為體檢發現有膽囊結石， 平時無臨床癥狀；50例僅有輕微的膽囊炎表現；30 例膽囊內結石不符合該手術要求，但患者要求此手術，其膽囊功能正常。合并冠心病20 例，高血壓50 例，糖尿病32 例，乙型肝炎29 例。

1.2 手術方法 患者取平臥位， 采用氣管插管+靜脈復合全麻， 在手術前B 超顯示的膽囊體表投影位置作肋緣下斜切口，長約3～4 cm，分層進腹。 在內鏡直視下抓取膽囊底部，若膽囊壁水腫、壓力高，為方便抓取膽囊，可先用空針抽取膽汁減壓，再用鼠齒鉗夾膽囊并將底部提出切口外。 用電刀將膽囊壁底部縱行切開約2 cm，吸盡膽汁，置入內鏡并注入生理鹽水，觀察膽囊腔內結石大小、數量、有無息肉等。 再通過網籃套石、鉗夾取石。 取盡結石后，再用內鏡檢查膽囊腔內，確定無殘石、膽囊管開口通暢、可見膽汁噴出后，退出膽道鏡，膽囊切口用4-0 微喬（強生）可吸收線連續縫合，檢查腹腔無積液后逐層關閉腹壁切口。

1.3 治療結果 本組400 例中，10 例術中轉為經腹腔鏡膽囊切除術，余均獲成功，無手術死亡病例。 5 例因發現是泥沙樣結石，沖洗取石后不能保證遠期療效而改行經腹腔鏡膽囊切除術；3 例術中探查到膽囊炎較重改行經腹腔鏡膽囊切除術；1 例因膽囊壁結構異常無法取凈結石而改行經腹腔鏡膽囊切除術；1 例因膽囊頸異常， 無法確定長期療效而改行經腹腔鏡膽囊切除術。經我科護理人員精心護理，均無手術后并發癥，痊愈出院。

除10 例術中轉改行經腹腔鏡膽囊切除術者未進行隨訪外，余390 例均進行隨訪。 其中370 例隨訪1 年均無復發；20 例1 年內未按時服藥，膽囊內結石復發，再次進行經腹腔鏡膽囊切除術。

2 護理

對腹腔鏡膽囊切除術的護理措施進行改進，轉變成內鏡保膽取石術的護理措施，其轉變后的內鏡保膽取石的護理措施具體如下。

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 所有需要參加手術的患者均對手術恐懼、害怕、情緒不穩定，因此，積極的情緒與良好的心理干預是保證手術順利進行的首要條件[3]。 要求護理人員熱情接待患者，減少患者的陌生感；正確耐心回答患者提出的任何問題，講明手術的安全性和必要性；結合患者的文化程度，詳細講解相關知識，使患者正確認識疾病，讓其減輕恐懼和焦慮心理。同時介紹手術的術式和麻醉注意事項等相關內容，讓患者更加清楚其手術過程，滿足其心理需要[4]。 做好心理護理，可以提高患者手術治療的依從性，確?；颊咭苑e極樂觀的心態面對手術，在最佳的心理狀態下接受手術，使其早日康復。

2.1.2 飲食護理 囑咐患者清淡飲食， 低膽固醇飲食，不食用刺激性、辛辣、油膩的食物。防止急性膽囊炎發作而影響手術順利進行。

2.1.3 健康宣教 告訴患者戒煙酒，進行有效咳嗽的訓練，進一步完善相關檢查，做好術前準備。

2.1.4 密切觀察病情 如若發現患者腹痛、發熱等不良癥狀，應警惕是否是膽囊炎發作，若是應先控制炎癥，再行手術治療。

2.1.5 術前準備 術前囑咐患者禁食8 h， 禁飲6 h，常規腹部備皮并清理臍部。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 （1）協助患者去枕平臥，頭偏向一側，防止患者嘔吐時引起窒息。 （2）密切觀察患者的生命體征變化，如有異常及時報告醫生處理。（3）立即給予氧氣吸入3 L/min,有助于患者全身麻醉后的神志恢復以及麻醉藥的代謝。 （4）隨時觀察傷口敷料有無滲血、滲液及脫落等現象，若出現要隨時告訴醫生進行處理。（5）注意觀察患者排尿情況，囑咐患者不能憋尿，若引起尿潴留，就需要進行導尿，這樣不僅增加患者的經濟負擔，同樣給患者身心均造成嚴重的傷害。（6）注意患者有無嘔吐征兆，若患者有此意向，就囑其吐出，并告知不必緊張、害怕，這是正常的反應，是麻醉藥代謝過程中的副作用。

2.2.2 有效咳嗽 囑咐患者進行有效的咳嗽，防止墜積性肺炎的發生。同時，有效咳嗽也有助于痰液的排出，防止因痰液堵塞引起的疾患。

2.2.3 引流管護理 保持引流管通暢，防止引流管堵塞；每30 min 擠壓引流管1 次， 通過觀察引流管內的引流液有無波動來判斷引流管是否堵塞。 手術后需要取引流液進行化驗，手術后第1～3 d，每日早上取15 ml 引流液送檢，然后放開引流管繼續引流；術后第5～7 d，早餐前取15 ml引流液送檢，然后夾閉引流管。

2.2.4 早期活動 患者手術后6 h 如無異常， 可輕輕翻身，但要注意不能讓身上的引流管脫出；術后第1 d 就可以下床活動。

2.2.5 飲食指導 叮囑患者術后清淡飲食，剛開始可以喝點溫開水、米油（大米粥熬稀些，上面的那一層，不要米粒），然后逐步增加食物的黏稠度，但切記不可食入牛奶、豆漿等易產氣食物，以防腸脹氣，引起腸道不適。

2.3 出院指導 盡管內鏡保膽取石術手術時間短、 恢復快、創傷小、住院時間短、患者痛苦小、護理周期短，有利于患者術后快速恢復，但存在一定的復發率。 所以，為保證手術的治療效果，出院指導及健康教育就顯得格外重要。

2.3.1 術后藥物治療 內鏡保膽取石手術后，口服藥的應用在整個康復期處于十分重要的位置。手術后從第1 個月開始，囑咐患者按時口服牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特，250 mg/粒，）。 每月為一個周期，每個周期固定日期連續服用5 d，1 粒/次，2 次/d，餐后服用，連續服3～6 個月。

2.3.2 引流液留取 從手術后第8 d 開始， 患者每天早餐前自取15 ml 引流液，放冰箱內保存，每天留取后，帶回醫院交給護士送檢驗科進行檢測。 直到手術后第30 d，患者到醫院進行復查，檢查膽囊功能。

2.3.3 拔管 手術后30 d，患者即可到醫院進行膽道鏡檢查，如若無不適就可以進行拔管。拔管后，傷口用紗布敷料包扎，1 w 后傷口即可自行愈合。

2.3.4 飲食 告訴患者手術后應注意養成健康的飲食習慣，少油少鹽，清淡飲食。不宜食用辛辣、刺激性、油膩食物，多吃低膽固醇食物，以防復發。

2.3.5 定期復查 膽囊結石這種疾病本身就有一定的復發率，應告訴患者要準時定期復查B 超，了解結石有無復發。 切勿等到有癥狀時再復查，以免造成不必要的痛苦和經濟負擔。

3 體會

內鏡保膽取石術用于治療膽囊結石，既為年輕的患者保留有功能的膽囊， 又可以避免膽囊切除造成消化不良、腹瀉、反流性胃炎等并發癥的發生[5]。膽囊作為人體的一部分，并不是可有可無的器官。 隨著人們對膽囊功能重要性認識的增加，保膽取石術會日益增多，這就要求護理技術跟上時代的步伐，滿足患者的要求。 內鏡保膽取石（息肉）將是膽囊疾病安全、有效的治療方法，它不僅保留了功能完好的膽囊，還保持了膽道的完整性，并能做到直視下取盡膽囊內結石， 使基層醫院開展內鏡保膽取石成為可能，必將為我國的內鏡保膽取石（息肉）手術向基層醫院推廣開辟更廣闊的天地，造福廣大膽囊疾病患者。

[1] 張寶善.內鏡在膽胰疾病方面的應用[J].中華消化內鏡雜志，1998,15（6）：323-324.

[2] 張寶善.保膽取石的新概念[J].江蘇衛生保健，2005,7：8-10.

[3] 馬娜. 腹腔鏡保膽取石術的護理體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（8）：624-627.

[4] 丁玉杰.心理護理在術前患者中的應用[J].中國現代藥物應用，2009,3：4.

[5] 胡海，所廣軍，黃安華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽去石術68 例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010,15（2）：135-137.