老年人心臟非瓣膜性房顫致腦栓塞49例臨床分析

劉菊蘭

（解放軍第八五醫(yī)院干部病房，上海271001）

?論著／高血壓與腦血管病?

老年人心臟非瓣膜性房顫致腦栓塞49例臨床分析

劉菊蘭

（解放軍第八五醫(yī)院干部病房，上海271001）

目的 分析老年人心臟非瓣膜性房顫致腦栓塞臨床特點及預防和治療。方法 回顧分析2014年6月至2015年6月期間在我院診治的49例老年非瓣膜性房顫致腦栓塞臨床資料，給予患者進行心臟、彩超、頭顱CT檢查，同時給予脫水降顱壓、改善腦循環(huán)，應(yīng)用腦保護劑，除合并出血外，均給予抗凝治療，并積極治療并發(fā)癥，急性期后進行康復治療。結(jié)果 6例基本痊愈，占12.24%，顯著進步的33例，占67.35%，無變化7例，占14.29%，死亡3例，占6.12%。結(jié)論 對老年人心非瓣膜性房顫致腦栓塞進行早期的有效治療，可以有效預防腦栓塞的發(fā)生。

心臟；房顫；腦栓塞

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年人心臟非瓣膜性房顫所引起的腦栓塞發(fā)病率逐年升高，該病的致死、致殘率較高，已經(jīng)嚴重威脅老年人的生命健康[1]。由此，越來越受到人們的重視，其臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，但臨床治療療效不是很理想，病死率較高。本文作者結(jié)合2014年6月至2015年6月期間在我院診治的49例老年非瓣膜性房顫致腦栓塞臨床資料，進一步分析老年人的心臟非瓣膜性房顫引起腦栓塞的臨床特點及療效。現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2015年6月期間在我院診治的49例老年非瓣膜性房顫致腦栓塞臨床資料為研究對象，其中男性患者29例，女性患者20例，年齡60～83歲，平均年齡（64.52±7.21）歲。所有患者均有心臟病伴持續(xù)性心房纖顫史，其中伴有高血壓性心臟病患者15例，肺心病患者5例，冠心病患者24例，心肌病2例，慢性心功能不全3例。靜止狀態(tài)下發(fā)病18例，動態(tài)下發(fā)病患者31例。其中意識障礙者23例，失語者26例，偏癱37例，精神異常2例，基底動脈尖綜合征3例。

1.2 診斷標準

49例患者均符合中國醫(yī)學會《各類腦血管疾病診斷標準》[2]：①突然起病發(fā)現(xiàn)局部病灶神經(jīng)功能缺損迅速，并且達到高峰。②有心源性栓子來源，并且經(jīng)心臟查體、心電圖證實為心房纖顫，超聲心動圖檢查排除心臟瓣膜病變。③腦栓塞經(jīng)頭顱MRI檢查證實。

1.3 實驗室檢查

所有49患者顱CT檢查，10例病人行頭顱MRI檢查，46例頸動脈系統(tǒng)顯示栓塞，腦動脈系統(tǒng)的左側(cè)和右側(cè)分別為26例和20例。3例椎基底動脈系統(tǒng)的梗死面積超過2個腦葉36例，均表現(xiàn)為同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)變化明顯。所有患者的超聲心動圖證實沒有瓣膜病變，28例顯示左心室肥大，左心房擴大在16例，左心房運動減弱，視聽血液流動緩慢，發(fā)現(xiàn)1例左心房附壁血栓。

1.4 方 法

所有患者入院后在吸氧糾正心功能治療的同時，給予脫水降顱壓、改善腦循環(huán)常規(guī)治療，并且給予腦保護劑治療，對合并高血壓和糖尿病的給予相應(yīng)的治療，對除出血外的患者均給予抗凝治療，對出血的患者給予中性治療。

2 結(jié)果

49例患者治療后，依據(jù)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準（2012年)進行評分：6例基本痊愈，占12.24%，顯著進步的33例，占67.35%，無變化7例，占14.29%，死亡3例，占6.12%。

3 討論

老年人心臟非瓣膜性房顫引起的腦栓塞，是老年人群中最為常見的一種心律失常，其發(fā)病率在逐年增加[3]。發(fā)病率的不斷提高與老年人竇房結(jié)、纖維增生、心功能退變有直接的聯(lián)系，大多數(shù)患者是由于缺血性心臟病引起的。本文所研究的49例患者中冠心病患者占48.97%，高血壓占30.61%，其他原因的引起者相對較少。

老年人心臟非瓣膜性房顫引起的腦栓塞是老年人腦卒中的主要原因之一，并且據(jù)相關(guān)研究顯示，隨著患者年齡的不斷增長而增加，在腦卒中病人中有25%的為85歲以上患者，與非腦卒中發(fā)生率要高出6倍，并且心房顫動引起的栓塞性腦卒中病情非常嚴重，其復發(fā)率、致死率、病死率也較高，由此心房顫動是腦卒中的主要危險因素[4]。

由于大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的自然延伸，所以心臟非瓣膜性房顫引起老年人腦栓塞的多發(fā)部位就是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。所以栓子比較容易進到頸內(nèi)動脈，而且主干分支少。大腦中腦動脈供應(yīng)腦半球皮層，有許多重要的中心，如果主干血液運輸障礙導致對側(cè)肢體偏癱，或部分身體感覺障礙，這也是老人的心非瓣膜性房顫腦梗塞偏癱患者的意識障礙的發(fā)生率比較高的原因。由于栓塞后梗死面積大，常常伴有出血性梗塞的發(fā)生，增加了治療的難度。這也是預后較差的主要因素。

通過不斷的研究，認為心臟非瓣膜性房顫患者并發(fā)腦栓塞與以下幾方面的因素有關(guān)：①由于左心房血液淤積，血流類型發(fā)生變化，左房進一步增大形成附壁血栓或房間隔動脈瘤。因為左房變大，所以血栓常附于左心耳，心房顫動會改變血流、血粘度、血液凝固性，從而在左房淤積形成腹壁血栓。②左心房功能障礙，從而造成血液淤積，左房形成血栓，導致心肌收縮乏力，減少心室輸出量，從而易形成腹壁血栓。③由于老年人身體的特殊性，冠狀動脈缺血，加之高血壓引起的心臟擴大，造成心肌變形收縮無力，形成血栓[5]。

通過以上的分析，我們對老年人心臟非瓣膜性房顫引起的腦栓塞診斷有了深層次的認識，進一步總結(jié)出以下幾方面的診斷要點：①年齡大于60歲，伴有心功能不全的患者，并且多在活動或者情緒激動狀態(tài)下易發(fā)病。②多數(shù)患者會神經(jīng)系統(tǒng)受損，發(fā)生偏癱、意識障礙，甚至死亡，并且大多數(shù)的腦栓塞發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，以大腦動脈皮層多見。③栓塞多發(fā)生于較大血管，并且伴隨出血性腦梗死，進行頭顱CT檢查，主要表現(xiàn)為病灶側(cè)額、顳頂葉大片低密度灶，若為出血性腦梗死，常夾雜有不均勻的高密度影。

在臨床中通常采用綜合治療和個體化治療，主要包括降顱壓，減輕腦水腫，并且給予利尿、抗血小板聚集治療，注意神經(jīng)細胞活化劑的應(yīng)用，促進腦循環(huán)的改變，有效挽救缺血半暗帶，進一步預防和治療并發(fā)癥。同時注意對原發(fā)性心臟病的治療，針對性的改善心功能或者改善患者的心律失常問題。由于老年人身體的特殊性，在用藥過程中要注意患者生理特點。

總而言之，老年人心臟非瓣膜性房顫致腦栓塞病情較重，預后效果較差，加之復發(fā)率較高，所以我們應(yīng)該給予早期的預防和治療。對于并發(fā)的高血壓和心臟病需要給予針對性的處理。如果臨床發(fā)生引起血栓栓塞的危險因素，應(yīng)該給予抗凝治療。由于大多數(shù)的老年心臟房顫患者，都會伴隨多種疾病，加之血液粘度高，動脈硬化明顯，如果采用抗凝治療，對防治老年人心臟非瓣膜性房顫引起的腦栓塞治療有重要的幫助。今后，我們要不斷的結(jié)合臨床經(jīng)驗，積極探索治療老年人心臟非瓣膜性房顫至腦栓塞的治療和預防措施，進一步改善患者預后，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 中華神經(jīng)科學會各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,29(6):379-380.

［2］ 張素芳,聶方華,岳恒志.40例大面積腦梗死患者的死亡病因分析[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2013,6(5):52.

［3］ 徐安定,周高楓.缺血性腦血管病的抗凝治療[J].國際腦血管病雜志,2012,4(14):241.

［4］ 胡大一,許俊堂.心房顫動抗凝治療的問題與前景[J].中國醫(yī)刊, 2012,35(7):22-24.

［5］ 秦琴保.腦梗塞病人發(fā)生梗塞后出血的臨床觀察[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2011,12:184.

A clinical analysis of 49 elderly patients with cerebral embolism due to nonvalvular atrial fibrillation

LIU Ju-lan
(No.85 Hospital of PLA,Shanghai 271001,China)

ObjectiveTo analyze the clinical features,prevention,and treatment of cerebral embolism due to nonvalvular atrial fibrillation (NVAF)in elderly patients.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 49 elderly patients with cerebral embolism due to NVAF who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2015.They received echocardiography and head CT scan.And they were given dehydration to reduce intracranial pressure and improve cerebral circulation,cerebral protective agent,and anticoagulant therapy(except for the patients with bleeding).Furthermore,they received active treatments for complications and the rehabilitation therapy after acute stage.ResultsAfter treatment,6 (12.24%)of the 49 patients were basically cured,33 cases(67.35%)showed improvements,7 cases(14.29%)showed no response,and 3 cases(6.12%)died.ConclusionFor the elderly patients with cerebral embolism due to NVAF,the effective treatment given in early stage can effectively prevent cerebral embolism.

Heart;Atrial fibrillation;Cerebral embolism