前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝95例臨床分析

賈長輝(禹城市中醫院，山東禹城251200)

前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝95例臨床分析

賈長輝
(禹城市中醫院，山東禹城251200)

摘要:目的總結分析前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析采用傳統修補術治療的腹股溝疝患者(對照組)和無張力修補術患者(觀察組)的病歷資料，收集兩組手術持續時間、總住院天數、術后住院時間、術后并發癥和復發情況等資料，并進行比較。結果與對照組比較，觀察組手術持續時間、總住院天數、術后住院時間短，術后切口疼痛、切口感染率及1年內復發率低(P均＜0.05)。結論前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果好，復發率低。

關鍵詞:腹股溝疝;疝修補術;無張力修補

腹股溝疝是由于腹內壓力增高使得腹內臟器(主要是腸管)通過腹股溝區的腹壁薄弱處突出體表而形成的“腫塊”，是最常見的腹外疝。該病的治療除部分嬰兒和不能手術者外，均應采取外科手術處理。傳統的疝修補手術治療效果值得肯定，但是存在恢復慢、術后疼痛及易復發等諸多弊端，已為無張力疝修補術所取代［1～3］。本研究采用前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝患者95例，取得滿意療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析本院2007年1～12月(對照組)和2013年1～12月(觀察組)期間收治的腹股溝疝住院患者病歷資料，均經臨床癥狀及查體確診。排除嵌頓性疝、絞窄性疝、急診手術、合并嚴重軀體疾病、未成年者。觀察組95例，男89例、女6例;年齡19～74(49±9.64)歲;斜疝71例，直疝24例;參照文獻［4］分型:Ⅰ型22例，Ⅱ型38例，Ⅲ型20例，Ⅳ型15例。病史4個月～29年。對照組89例，男83例、女6例;年齡20～77歲(49±10.14)歲;斜疝68例，直疝22例;分型:Ⅰ型21例，Ⅱ型36例，Ⅲ型19例，Ⅳ型14例。病史3個月～27年。兩組性別、年齡、分類、分型和病史等具有可比性。

1.2手術方法觀察組采用前入路腹膜前間隙無張力疝修補術。在硬膜外麻醉或局部麻醉下，取腹股溝疝斜切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，保護好髂腹下和髂腹股溝神經。游離精索根部，向外下方牽開精索，順著聯合肌腱弓下緣從恥骨結節內側至內環切開腹橫筋膜，可見腹膜前脂肪，進入腹膜前間隙，食指可做初步的環形分離，再用濕紗布順勢擴大間隙，注意保護腹壁下血管。選擇尺寸足夠的補片，略卷曲自疝環口沿腹股溝方向置入，先置入內下部分，后緩慢置入其余部分，并以手指完全展平補片，使補片平鋪于游離的腹膜前間隙。補片后方為疝囊，上方為“腹壁化精索”。補片需完全覆蓋整個恥骨肌孔，下端達恥骨聯合后方，上方超過內環1～2 cm，內到腹直肌后鞘外，外到腹股溝韌帶內側緣。補片放置好后囑患者咳嗽增加腹壓，以確認修補成功并使補片緊貼內環。用可吸收縫線將內環處切開的腹橫筋膜與補片前層行花瓣連續縫合固定，防止補片移位，結束所有操作后依次關閉腹腔。對照組為傳統疝修補術患者，高位結扎疝囊后，根據腹股溝管前后壁的薄弱情況，予不同術式進行修補，主要是精索前縫合聯合腱、腹內斜肌下緣和腹股溝韌帶以增強腹溝管前壁的Ferguson修補法和加強腹股溝管后壁的Bassini修補法。術后輔助治療兩組均一致，包括局部物理治療，予止痛藥物等。收集兩組手術持續時間、總住院天數、病情恢復時間(術后住院時間)、術后切口疼痛和術后并發癥等，并采取門診和電話隨訪手術后1年疝復發情況。

1.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

與對照組比較，觀察組手術持續時間、總住院天數、術后住院時間短，術后切口疼痛、切口感染率及1年內復發率低(P均＜0.05)。見表1。

表1　兩組各指標比較

3　討論

腹股溝疝發生的根本原因是腹股溝區存在的深層薄弱區，1956年Fruchaud首先將這一薄弱區描述為“恥骨肌孔”，恥骨肌孔是位于下腹前壁與骨盆相連水平的一個卵圓形裂孔，其解剖構成上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌，其內包含內環(精索或圓韌帶穿過)和Hesselbach三角，以及股血管和神經穿過，此區域內不同部位的缺損或薄弱均可導致斜疝、直疝、股疝發生。開放性前入路腹膜前無張力疝修補手術正是針對這一區域，根據人體工程力學的原理，從腹壁壓力較高的一側進行恥骨肌孔的修補，采用寬大補片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內，封閉整個恥骨肌孔，腹內高壓有利于補片貼敷于腹橫筋膜內側壁，補片穩固不易移位，較從前方修補更有效。本手術的重點在于正確認識并尋找和游離出足夠空間的腹膜前間隙。腹膜前間隙為腹膜與腹橫筋膜之間一無血管神經的疏松脂肪組織區域［5～8］。我們的做法是游離疝囊后，自疝囊“頸肩部”切開腹橫筋膜，于腹壁下血管后方進入腹膜前間隙，手術過程中注意保護腹橫筋膜淺面的腹壁下動靜脈、髂外動靜脈和精索，在腹橫筋膜深面用手指輕推，結合濕紗布填塞的方法鈍性分離出足以覆蓋整個恥骨肌孔的區域，直徑9～12 cm。放置補片時補片需完全展平，如發生聚酯環折疊或扭結，需適當擴大腹膜前間隙范圍。

腹膜前間隙疝修補術充分利用力學原理，置入補片完全伸展，平行緊貼于腹膜，減少了之間的縫隙，降低局部不適感的同時，能較好預防疝術后復發，由于腹膜前間隙無神經分布，術后疼痛發生率低，且程度較輕。補片位置深，覆蓋整個恥骨肌孔，修補增強了全腹股溝區，同時修補各疝氣缺口，包括內環口、直疝三角以及股管，能有效防止各種腹股溝疝、隱形疝、復合疝的發生，降低疝術后復發。該手術時間短，手術區域組織拉力小，復原速度快。相較而言，傳統的縫合修補手術通常是先將疝內容物回納腹腔，切除疝囊后進行腹壁修補，將腹壁薄弱或缺損處周圍的肌肉拉合以覆蓋疝環口，將肌肉縫合固定。此種方法是在腹股溝區已存在缺陷的周圍組織上進行修補，將附近其他位置的組織強行拉攏、直接縫合，術后局部組織張力大，患者疼痛感較強烈，且由于縫合的是肌腱與腹股溝韌帶兩種不同的組織，難以達到完全愈合，嚴重影響切口恢復，患者住院和后期康復時間較長。由于沒能修補腹橫筋膜，未從根本上糾正疝發生的缺損部位，術后更易復發［9，10］。本研究中，95例無張力疝修補術患者，平均手術時間46.17min，比傳統手術平均節約25.91min，平均住院5.25d、比傳統手術平均減少3.56d，術后平均住院3.18d即康復出院，比傳統手術平均提前3.86d。術后切口疼痛和術后復發率均低于傳統疝修補術，提示前入路腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝療效好、不良反應少、復發率低。

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·綜述·

收稿日期:( 2015-07-22)

文章編號:1002-266X(2015)37-0094-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R656.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.038