鹽酸貝那普利對胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術后胰島素抵抗的影響

李國永，邵峰(山東省衛生教育培訓中心，濟南5004;聊城市人民醫院)

鹽酸貝那普利對胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術后胰島素抵抗的影響

李國永1，邵峰2
(1山東省衛生教育培訓中心，濟南250014;2聊城市人民醫院)

摘要:目的探討圍術期應用鹽酸貝那普利對胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術后胰島素抵抗的影響。方法將62例胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者采用信封法隨機分成觀察組32例、對照組30例。兩組均行開腹手術治療，術前口服皮下注射胰島素、術后胰島素泵入胰島素控制血糖;兩組術前7d均使用鹽酸貝那普利(10mg/d)控制血壓，觀察組術后繼續通過鼻腸管或空腸造口或舌下含服用相同劑量鹽酸貝那普利控制血壓，1次/d，共用12d，對照組不使用。兩組分別于術前及術后24、72、144 h用氧化酶法檢測空腹血糖(FPG)，放射免疫法檢測血清空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR);觀察手術前后胰島素用量、腸功能恢復時間。結果術后24、72 h觀察組FPG、lnHOMA-IR低于對照組(P均＜0.05)，術后第1、2、3天觀察組胰島素用量低于對照組(P均＜0.05)。結論圍手術期應用鹽酸貝那普利可減輕胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者的胰島素抵抗，減少術后胰島素用量。

關鍵詞:胃腸道腫瘤;鹽酸貝那普利;高血壓;糖尿病;胰島素抵抗

隨著人口的老齡化，越來越多的胃腸道腫瘤患者合并高血壓、糖尿病等疾病，增加了手術的風險和并發癥［1～3］。研究發現，高血壓患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在控制血壓的同時可降低患者的胰島素抵抗(IR)，但ACEI對于合并高血壓和糖尿病的胃腸道腫瘤患者在手術應激狀態下的臨床應用卻少見報告。本研究進行了相關探討

1　資料與方法

1.1臨床資料2009～2014年聊城市人民醫院收治胃腸道腫瘤合并高血壓和2型糖尿病患者62例，術前均符合1997年美國糖尿病協會制定的糖尿病診斷標準和1999年WHO及國際高血壓協會制定的高血壓診斷標準。采用信封法隨機分為兩組。觀察組32例，男18例、女14例，年齡(51±11.8)歲;高血壓Ⅱ級17例，Ⅲ級15例;血糖(13.5±2.7)mmol/L，BMI(33.2±2.2)kg/m2，APACHEⅡ評分(10.1±3.5)分;原發病為胃腫瘤10例、結腸腫瘤12例、直腸腫瘤10例。對照組30例，男16例、女14例，年齡(52±12.5)歲;高血壓Ⅱ級15例，Ⅲ級15例;血糖(12.8±3.2)mmol/L，BMI(32.7±2.5)kg/m2，APACHEⅡ評分(9.9±2.9)分;原發病為胃腫瘤10例、結腸腫瘤8例、直腸腫瘤12例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、原發病比較差異無統計學意義。

1.2治療方法兩組均在全麻下行開腹手術治療，術前皮下注射胰島素控制血糖，術后使用胰島素泵泵入胰島素控制血糖。兩組術前7d均口服鹽酸貝那普利(10mg/d)控制血壓，觀察組術后繼續通過鼻腸管或空腸造口或舌下含服用相同劑量鹽酸貝那普利控制血壓，1次/d，共12d，對照組未給予鹽酸貝那普利。

1.3觀察指標及方法兩組分別于術前及術后24、72、144 h空腹抽血5mL，使用氧化酶法檢測空腹血糖(FPG);采用放射免疫法檢測血清空腹胰島素(FINS)，使用穩態模式評估法計算IR指數(HOMA-IR)，HOMA-IR = FPG×FINS/22.5，因HOMA-IR不呈正態分布，取對數化的HOMA-IR，即lnHOMA-IR［1］。統計兩組術前及術后胰島素的用量。

1.4統計學方法采用SPSS11.0統計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較見表1。

2.2兩組手術前后胰島素用量比較見表2。

表1　兩組手術前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較()

表1　兩組手術前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較()

注:與對照組同時間比較，*P＜0.05。

組別　n　FPG(mmol/L)FINS(mU/L)lnHOMA-IR觀察組32術前　5.02±0.56 19.02±3.14 1.68±0.37術后24 h　10.49±2.92*45.82±12.75 3.27±0.87*術后72 h　8.37±3.71*22.08±7.58 1.96±0.62*術后144 h　8.22±0.52　8.69±2.67 1.63±0.56對照組　30術前　4.95±0.45 18.94±2.87 1.59±0.43術后24 h　12.57±3.18 73.27±16.74 4.39±1.34術后72 h　9.37±5.97 21.64±9.25 2.76±0.78術后144 h　8.56±0.62　9.21±3.39 1.79±0.58

3　討論

目前臨床仍將ACEI作為糖尿病合并高血壓治療的首選藥物。它不僅能安全有效降低血壓，同時可降低心血管事件的發生率，改善機體對胰島素的敏感性，減輕IR［4］。手術創傷后由于應激反應，機體產生高代謝和一系列碳水化合物的代謝改變，引起IR，即發生“應激性糖尿病”［5］。時間長、創傷大的手術患者更容易發生IR，IR是反映手術創傷程度的一個指標。Monzilly等［6］曾對術后24 h內患者的IR進行研究，發現外科大手術早期存在顯著的應激性高血糖，機體利用葡萄糖能力下降。朱嶺等［7］的研究證明，較大的手術創傷可能造成長時間的IR，不利于患者恢復。IR直接引起高血糖，而術后高血糖已是公認的導致術后并發癥的危險因素之一［8，9］。本研究表明，術后早期患者IR明顯增強，但是術后繼續使用鹽酸貝那普利患者IR增強程度低于對照組。這說明ACEI類藥物對于胃腸道腫瘤合并糖尿病、高血壓患者在應激狀態下能起到降低IR的作用;同樣，隨著應激水平基本恢復正常，術后144 h兩組FPG、lnHOMA-IR以及術后第6、12天的胰島素用量趨于一致。

表2　兩組手術前后胰島素用量比較(U，)

表2　兩組手術前后胰島素用量比較(U，)

注:與對照組同時間比較，*P＜0.05。

組別　n胰島素用量術前　　術后第1天　　術后第2天　　術后第3天　　術后第4天　　術后第5天　　術后第6天　術后第12天觀察組　32　30.6±2.3　75.5±8.78*　66.5±8.5*　58.1±7.9*　52.6±4.6*　48.6±4.6*42.7±5.6　32.8±5.6對照組　30　29.8±1.8　86.1±7.68　73.5±5.8　67.6±8.6　57.6±5.6　49.6±4.6　43.5±6.5　31.3±4.7

胃腸道腫瘤合并糖尿病擇期手術和限期手術患者，術前隨機血糖應控制在5.6～11.0mmol/L［10］。對于腹部手術糖尿病患者，應選擇胰島素微泵連續輸注治療，使血糖濃度控制在4.4～6.1mmol/L較為合適［11］，但是IR加重了血糖控制的難度。楊飛等［12］認為，手術并發癥與血糖水平有關，血糖水平維持在8mmol/L以上時術后并發癥的發生率為15%，且并發癥大多都發生在術后2周內。本研究證實，對于擇期手術的糖尿病患者，即便術前使血糖控制在滿意范圍，手術后因IR的發生，血糖也會變的不易控制;并發現糖尿病患者術后胰島素的用量比術前有明顯升高。胰島素用量和IR呈正相關性，即IR越重，血糖越難以控制。而使用ACEI控制血壓可以減少胰島素的使用量。

胃腸道腫瘤合并高血壓﹑糖尿病患者在手術創傷情況下出現了超常應激反應的糖代謝異常，加重了患者的IR，增加了患者的血糖控制難度。我們的研究證實，ACEI類藥物在控制血壓的同時對于嚴重應激反應下的糖代謝異常和IR依然有效，并能減少術后胰島素的使用量。盡管ACEI類藥物降低患者IR的具體機制目前尚不明確，我們仍建議胃腸道腫瘤合并高血壓﹑糖尿病患者圍術期處理過程中，選擇降壓藥物時優先考慮ACEI。

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收稿日期:( 2015-08-10)

通信作者:邵峰

文章編號:1002-266X(2015)37-0064-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.2; RT35.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.025