創傷骨科手術使用雙層指示手套防護效果研究

許會玲 馬東方 朱應菊

(山東省萊蕪市人民醫院手術室，山東 萊蕪 271100)

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創傷骨科手術使用雙層指示手套防護效果研究

許會玲 馬東方 朱應菊

(山東省萊蕪市人民醫院手術室，山東 萊蕪 271100)

目的 探討創傷骨科手術中不同手套佩戴方式下的防護效果，發現有效的手套佩戴方法，能降低術者血源性感染和患者手術部位感染。方法 將2013年10月-2014年2月我院實施的創傷骨科日間三級以上376例手術隨機分組，即單層、雙層、雙層指示和單層骨科手套組。收集主刀醫師的手套，觀察手套穿孔情況。統計分析手套穿孔率、穿孔識別的方式和穿孔部位。結果 單層手套與雙層手套的外層穿孔無明顯差異，但明顯高于內層手套； 雙層和雙層指示手套組的外層和內層手套穿孔無明顯差異，但雙層指示手套組術中手套穿孔識別明顯高于雙層手套組;雙層指示手套的內層與骨科手套穿孔無明顯差異,但術中穿孔識別率明顯高于骨科手套組。穿孔位置大部分位于非慣用手的食指(27%)和慣用手的拇指(22%)。大部分主刀醫師對雙層指示手套的使用表示滿意。結論 雙層指示手套顯著降低了手套穿孔率，明顯提高了手套穿孔識別率。

創傷骨科； 雙層指示手套； 骨科手套； 護理

Orthopaedic trauma; Double indication sets; Orthopedic gloves; Nursing

與其他醫務人員相比，外科手術團隊有更高的經皮損傷發生率，無疑會增加手術團隊接觸血源性病原微生物和感染血源性疾病的風險[1]。外科手套是保護外科醫生和患者的最基礎和最主要的措施。然而手套穿孔一直以來被認為會增加外科手術治療中接觸血源性病原微生物的風險[2]，尤其是骨科創傷手術中需要手動處理骨表面或經常使用銳利的骨科專用器械，使手套穿孔的風險更高[3]。創傷骨科手術中有相當一部分患者是行急診手術，手術時，患者的病毒八項均未檢查，容易給醫護人員造成感染。筆者觀察了骨科手術中不同手套佩戴方式，分析手套穿孔率、穿孔后術中識別率，得出佩戴雙層指示手套，可有效降低內層手套穿孔率，并明顯提高術中穿孔識別率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月-2014年2月我院實施骨科三級以上手術376臺。其中股骨骨折68臺，脛腓骨骨折74臺，尺橈骨骨折56臺，肱骨骨折57臺，鎖骨骨折86臺，內外踝骨折35臺。

1.2 手套選擇及使用 采用同一品牌的AMT 抗菌技術的普通外科乳膠無粉手套和骨科加厚手套。普通外科手套顏色分別為淺色、深棕色或綠色。單層、雙層手套組均采用普通外科淺色手套，雙層指示手套組采用外層淺色、內層深棕或綠色。雙層手套佩戴時，內層選擇尺寸大小合適的手套，外層選擇大內層半號的手套。骨科加厚手套組佩戴單層的耐撕裂加厚手套。所有手術操作過程同以前。

1.3 方法 376臺骨科手術隨機分為主刀醫師單層手套組、雙層手套組、雙層指示手套組和單層骨科加厚手套組。收集主刀醫師手套568副(不包括術中更換的手套)，采用擠壓漏水法，觀察手套穿孔情況。統計分析手套穿孔率、部位和穿孔發現的方式。所有操作者均為右手為慣用手。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采取χ2檢驗。

2 結果

376臺手術中發生手套穿孔的有150臺(40%)；回收的568副手套中，穿孔手套162副(29%)。

2.1 手套穿孔率比較 經統計分析，得出單層手套組主刀醫師手套穿孔率與雙層手套組的外層穿孔率無明顯差異(χ2=0.808，P>0.05)，但與內層手套穿孔率有明顯差異(χ2=50.34,P<0.01)；雙層手套組和雙層指示手套組的外層手套穿孔率無明顯差異(χ2=0.084,P>0.05)，內層穿孔率也無明顯差異(χ2=0,P>0.05)；雙層指示手套組的外層穿孔率與骨科手套組有明顯差異(χ2=54.54，P<0.01)，而內層手套與骨科手套組無明顯差異(χ2=0.005,P>0.05 )。見表1～3。

表1 單層傳統手套、雙層手套組穿孔情況比較 例(%)

表2 兩種雙層手套穿孔情況比較 例(%)

表3 雙層指示手套內層、骨科手套穿孔情況比較 例(%)

2.2 術中手套穿孔識別率比較 雙層指示手套組術中手套穿孔識別率明顯高于雙層手套組(χ2=29.13,P<0.01)，也高于骨科手套組(χ2=8.62,P<0.01)。見表4。

表4 雙層手套的外層、骨科手套術中穿孔識別情況 例(%)

2.3 穿孔部位 162只手套穿孔大部分發生在手指(93%)，其中左手食指為最多(27%)，其次為右手拇指(20%)。共有52%的穿孔發生在非慣用手。見表5。

表5 手套穿孔部位情況 例(%)

2.4 訪談主刀醫師對雙層指示手套的評價 訪談時，發現只有11%的主刀醫師認為不需要佩戴雙層指示手套，39%認為雙層手套不舒服，19%感覺手術時間超過1.5～2 h手麻木、刺痛，14%認為雙層手套會降低工作效率。另外，本文結果顯示89%的主刀醫師認為需要佩戴雙層指示手套，與面對的可能感染風險相比，主刀醫師會接收雙層手套。另外，通過佩戴合適尺寸的雙層手套，61%的主刀醫師認為可以減少不舒適的影響或無不舒適感，78%的主刀醫師認為通過培訓和鍛煉，能夠明顯提高雙層手套手指的靈敏性。見表6。

表6 主刀醫師對雙層指示手套的評價 例(%)

3 討論

雖然至今還沒有文獻證實醫務人員的血源性感染與手套穿孔有關，但在手術室手套穿孔仍然是一個主要問題，因為理論上明確地認為它是一個傳播血源性疾病的途徑之一[4]。Yinusa[4]報告骨科手術中手術穿孔率為45%,說明近一半骨科手術存在手套穿孔,因此手術團隊有很高的接觸患者體液、血液的風險。我們的觀察中，單層手套穿孔率為50% ，而且與其他手術不同的是手套穿孔直徑一般都接近1 cm 或1 cm以上。Bell DM[5]證實經皮膚穿孔感染艾滋病毒的風險為平均0.3%，但當接觸血量增加、HIV病毒滴度增加后，感染風險會明顯增加[6]。因此保持手套的完整是非常重要的。

Tammy Childs[1]調查證實很多學者建議使用雙層手套操作，可降低經皮受傷的風險,從而避免血源性暴露。Lancaster C、Tanner J、Phillips S、Korniewicz D[7-10]等研究都顯示雙層手套的外層手套和單層手套的穿孔無顯著差異，而雙層手套的內層手套穿孔率比單層手套穿孔率明顯減低。我們的研究也證實了這一點。另外研究中還發現雙層指示手套與雙層手套的防護效果是相似的，Tanner J[8]的報告也指出雙層指示手套與雙層手套的外層和內層穿孔率無差異性，并且雙層指示手套也不能減少內層手套的穿孔。T. Laine[11]報告了當外層手套穿孔時，雙層指示的內層穿孔率為4.9%，雙層為24%，可能是因為T. Laine收集的資料中一是包括穿孔后更換的手套，二是包括范圍更廣泛的骨科手術。而我們的資料中則不包括。

雙層指示手套、骨科手套穿孔情況比較中，發現使用骨科手套的穿孔率和雙層手套的內層穿孔率無明顯意義，這和Tanner J[5]的發現是一致的，說明佩戴這種手套，可以起到雙層手套的效果。有國外學者建議佩戴外層骨科手套加內層普通手套[12]，會起到更好的效果，還有待于進一步探索。

術中手套穿孔識別率比較中，我們發現佩戴雙層指示手套通過顏色差異對比效應，手套穿孔后識別率明顯高于雙層手套和骨科手套。而T. Laine[11]則報告了與普通雙層手套的穿孔識別率36%相比，雙層雙色手套識別率則高達90.2%。DENISE KORNIEWICZ[2]研究也顯示佩戴雙層雙色手套的操作人員術中更換手套頻率比佩戴同色雙層手套者明顯增高。

我們的穿孔部位觀察顯示左手食指為最多，其次為右手拇指，而T. Laine[11]發現穿孔以左手食指和拇指最多，這可能與醫師的操作習慣有關。考慮其原因，是該部位接觸銳性器械如螺絲釘、克氏針等的機會多，尤其是主刀接觸骨折端及骨碎片的機會多，并且平時操作中探查骨折端均以拇、食指去觸摸感覺，因此這幾個手指掌側的部位就容易被刺傷。而且左手手套破損率高于右手，操作時右手持器械，為相對無損傷的一端，如骨膜剝離子、持針鉗等器械的柄部對手套基本上無損傷性，而左手是配合右手的，持在右手上的器械如骨膜剝離子的頭端、持針鉗頭端夾的縫針等銳器較易損傷到左手。

我們對主刀醫師的采訪中發現，大部分人(89%)對雙層指示手套表示認可，并且100%的醫師都表示如果佩戴雙層手套，首選雙層指示手套。至于他們談到的雙層手套引起的不適感、麻木刺痛、降低手感、降低工作效率在其他學者的調查中也有發現[13]。無論如何，正如Novak et al所說外科醫師習慣了單層手套后再使用雙層手套，他們會立刻感到不舒服，但是他們會很快適應，因為不舒服等這些負面影響與銳器傷帶來的對醫務人員和患者的風險相比，他們會忽視這些因素。因此，我們建議感覺不舒服的醫務人員佩戴合適尺寸的內層和外層手套，因為Quebbeman et al[14]指出當佩戴合適尺寸的雙手套時，對手的觸覺、不舒服等影響很小。

本次研究結果顯示，手套穿孔的發生造成術者皮膚直接暴露于術口之中，且利器造成手套破損的同時，有很大機會造成皮膚破損，大大增加了醫患交叉感染發生幾率。研究發現佩戴雙層手套，總體手套破損發生率明顯降低，雙層中內層手套破損發生率遠遠低于單層手套。骨科手套與雙層手套具有同等效果。而雙層指示手套不但降低手套穿孔發生，而且顯著提高了術中手套穿孔識別率，以提醒手術者及時更換手套，避免醫務人員暴露于危險中，減少職業危害。

[1] Tammy Childs,Msn,Rn,Cnor Use of Double Gloving to Reduce Surgical Personnel’s Risk of Exposure to bloodborne pathogens:An integrative review[J].AORN JournalVolume 98, Issue 6,Pages 585-596.e6, December 2013.

[2] Denise Korniewicz,PhD,RN,Faan;Maher El-masri,PhD,An exploring the benefits of double gloving during surgery[J].AORN J，2012,95(3)： 328-336.

[3] Thanni Lo,Yinusa W.Incidence of glove failure during orthopedic operations and the protective effect of double gloves[J].J Natl Med Assoc，2003 Dec;95(12):1184-1188.

[4] Yinusa · Y. H. Li · W. Chow · W. Y. Ho ·J. C. Y. Leong glove punctures in orthopaedic surgery[J] .International Orthopaedics,2004,28:36-39.

[5] Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health careworkers: an overview[J]. Am J Med,1997,102:9-15.

[6] Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV serocon version in health care workers after percutaneous exposure[J].N Engl J Med,1997,337:1485-1490.

[7] Lancaster C, Duff P.Single versus double-gloving for obstetric and gynecologic procedures[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(5):36-37.[8] Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection[J].J Perioper Pract，2006 Dec,16(12):571.[9] Phillips S. The comparison of double gloving to single gloving in the theatre environment[J].J Perioper Pract，2011，21(1):10-15.

[10] Korniewicz D, El-Masri M.Exploring the benefits of double gloving during surgery[J].AORN J，2012，95(3):328-336.[11] T. Laine，P. Aarnio glove perforation in orthopaedic and trauma surgery[J].J Bone Joint Surg [Br],2004,86-B:898-900.[12] Sebold EJ,Jordan LR. Intraoperative glove perforation. A comparative analysis[J]. Clin Orthop Relat Res，1993 Dec，(297):242-244.

[13] Gan′czak M,Bia ecki P,Bohatyrewicz A.[Double gloving in reducing the inter operative risk of blood borne pathogens]. [Article in Polish]. Chir NarzadowRuchu Ortop Pol[J],2004,69(4):249-254.

[14] Novak CB,Patterson JM,Mackinnon SE. Evaluation of hand sensibility with single and double latex gloves[J]. Plast ReconstrSurg,1999,103(1):128-131.[15] Quebbeman EJ,Telford GL,Hubbard S,et al. Risk of blood contamination and injury to operating room per sonnel[J]. Ann Surg,1991,214(5):614-620.

許會玲(1977-)，女，山東萊蕪，本科，主管護師，護士長，從事手術室護理工作

R472,R681

B

1002-6975(2015)18-1708-04

2015-04-05)