不同沖管間隔時(shí)間對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈置管堵管效果分析

張莉 董正惠 顏萍 侯芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054 )

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不同沖管間隔時(shí)間對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈置管堵管效果分析

張莉 董正惠 顏萍 侯芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054 )

目的 探討12 h沖管一次且夜間增加一次沖管和每6 h沖管一次對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈置管堵管效果差異。方法 將124例連續(xù)輸注患者按置管順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(12 h沖管一次且夜間增加一次沖管)和對(duì)照組(每6小時(shí)沖管一次)各62例，沖管方法為先回抽中心靜脈導(dǎo)管，并觀察有無(wú)血栓，如有血栓，應(yīng)棄去，回抽檢測(cè)確保導(dǎo)管通暢后，抽10 mL生理鹽水沖管。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組導(dǎo)致導(dǎo)管堵管率和半堵管率差異無(wú)顯著意義，P>0.05。結(jié)論 兩種不同沖管時(shí)間對(duì)預(yù)防連續(xù)輸注患者導(dǎo)管堵管的發(fā)生效果相同，12 h沖管一次且夜間增加一次沖管的方法，能在護(hù)士交接班時(shí)進(jìn)行有效監(jiān)督和質(zhì)控，并減輕護(hù)士的工作量，從而更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

沖管間隔； 中心靜脈置管； 堵管

Flushing tube spacing; Central venous catheter; Plugging

中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)目前已成為救治危重癥患者的必要手段之一，廣泛應(yīng)用于補(bǔ)液、腫瘤患者的化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、輸血或血制品、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、標(biāo)本采集及血管活性藥物的輸入等，不僅能夠解除多次靜脈穿刺給患者造成的痛苦，同時(shí)也可以減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。而中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用過(guò)程中，并發(fā)癥的預(yù)防和處理尤為關(guān)鍵，其中堵管是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一[1]。重癥患者由于病情復(fù)雜、治療用藥種類多，大多數(shù)患者持續(xù)24 h經(jīng)CVC輸注或者泵入藥物，即連續(xù)輸液。臨床護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞或不暢現(xiàn)象頻繁，定時(shí)沖管是保持管道通暢的措施之一。為進(jìn)一步探索不同頻次沖管及間隔時(shí)間對(duì)管道維護(hù)的影響，筆者進(jìn)行了相關(guān)探討，取得一定成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月-2014年7月在我院ICU因各種原因行中心靜脈穿刺置管5 d及5 d以上患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小兒患者。(2)凝血功能異常患者。(3)5 d內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU患者。(4)5 d內(nèi)非連續(xù)靜脈輸液患者。本研究共入選患者124例，患者疾病分布狀況，見表1。

表1 124例患者基礎(chǔ)疾病分布狀況

1.2 隨機(jī)分組及兩組基本狀況比較 按患者置管的先后順序，隨機(jī)分為2組，單號(hào)進(jìn)入試驗(yàn)組，雙號(hào)進(jìn)入對(duì)照組。其中對(duì)照組患者62例，平均年齡(44±5.70)歲；男性53例，女性9例；漢族39例，維族18例，哈族4例，回族1例。實(shí)驗(yàn)組患者62例，平均年齡(49.23±5.4)歲；男性49例，女性13例；漢族39例，維族19例，回族4例。兩組年齡、性別、族別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間平衡，具有可比性。兩組凝血功能檢測(cè)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果±s)

P>0.05

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 沖管方法 為了避免損傷導(dǎo)管，用于沖管的注射器的大小應(yīng)該和導(dǎo)管生產(chǎn)商的使用說(shuō)明一致。可用最小10mL的注射器抽取不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液(美國(guó)藥典)來(lái)評(píng)估導(dǎo)管的通暢性[3]。鑒于此：準(zhǔn)備10mL注射器一具，100mL0.9%氯化鈉溶液1瓶，抽取10mL生理鹽水。先回抽中心靜脈導(dǎo)管，觀察有無(wú)血栓，如有血栓，應(yīng)棄去。回抽檢測(cè)確保導(dǎo)管通暢和在血管中后行沖管。沖管時(shí)，采取脈沖式?jīng)_管方法，即“推—停—推”的方式，如此反復(fù)，直至完成沖管。這種沖管方法能夠在導(dǎo)管中形成小漩渦，有利于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈[4]。

1.3.2 干預(yù)方法

1.3.2.1 實(shí)驗(yàn)組 12h沖管一次，并夜間增加一次，具體時(shí)間為凌晨9∶30分，晚間21∶30分，夜間3∶30分。

1.3.2.2 對(duì)照組 6h沖管一次，具體時(shí)間為凌晨9∶30分，午間15∶30分，晚間21∶30分，夜間3∶30 分。

1.4 導(dǎo)管堵管的判定標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管堵塞分為部分阻塞和完全阻塞。參考文獻(xiàn)指導(dǎo)[5-6]，部分阻塞是指抽不出回血，但能輸入液體，靜脈滴注速度大于或等于60滴/min，但小于90滴/min。完全阻塞為符合下列條件之一者：(1)不能抽出回血和輸入液體。(2)上肢腫脹、疼痛、皮膚顏色青紫[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，采用均值、率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分類資料采用卡方檢驗(yàn)，比較不同間隔時(shí)間沖管后堵管的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同間隔時(shí)間沖管后導(dǎo)管堵管發(fā)生率比較 結(jié)果顯示兩種不同間隔時(shí)間沖管對(duì)導(dǎo)管堵管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者沖管后導(dǎo)管堵管發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

3.1CVC導(dǎo)管堵管發(fā)生率分析 本研究中，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管完全堵管的發(fā)生率是11.3%，對(duì)照組導(dǎo)管完全堵管的發(fā)生率是14.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的6.67%[8]。實(shí)驗(yàn)組中完全堵管的患者中，6例為重型或特重型顱腦損傷患者，1例為多發(fā)性肋骨骨折。顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期昏迷，需要進(jìn)行反復(fù)多次靜脈輸注甘露醇、高滲液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)液等，這些藥物對(duì)血管均有不同程度的刺激性，同時(shí)顱腦損傷患者多有躁動(dòng)期，不利于血管保護(hù)，加上未及時(shí)更換液體及泵入藥物等原因，均增加了堵管的危險(xiǎn)性[9]。

3.2 不同間隔時(shí)間沖管后CVC導(dǎo)管堵管發(fā)生率的比較分析 逢培華等[10]將中心靜脈沖管間隔時(shí)間設(shè)為每8h、6h、12h1次沖管效果進(jìn)行對(duì)比和觀察，結(jié)果顯示：12h沖管間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易形成血栓并堵塞，8h和6h沖管效果都比較好。為減輕護(hù)士工作量，所以建議采取8h進(jìn)行沖管，可預(yù)防管道阻塞[10]。

目前，臨床中也多為應(yīng)用6h或8h間隔沖管，但研究中并未表明是連續(xù)輸注患者。本研究中考慮到監(jiān)護(hù)室的工作特點(diǎn)，白天輸液比較集中，夜間輸液速度減慢、輸液量減少，以12h沖管一次且夜間增加一次沖管和每6h沖管一次的效果進(jìn)行對(duì)比和觀察，分析與研究最佳沖管間隔時(shí)間。結(jié)果顯示，不同間隔時(shí)間沖管后，導(dǎo)管堵管、半堵管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即12h沖管一次且夜間增加一次與每6h沖管一次的效果均較好。

當(dāng)輸液速度小于3mL/h，液體輸注不通暢且未及時(shí)處理，或臨床護(hù)理人員不經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析就單純用生理鹽水或肝素液沖管，雖然有時(shí)可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問(wèn)題的最佳時(shí)機(jī)[11]。通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中導(dǎo)管通暢及堵管的具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者凝血檢測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯差異，所以雖認(rèn)為通暢，但兩組中滴速減慢者占21例，滴速減慢者有發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)，還需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)管道的維護(hù)，以免造成堵管。而在兩組中抽不出回血者占13例，雖然將其歸為半堵管，但是也有導(dǎo)致完全堵管的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合這兩個(gè)特點(diǎn)，在臨床工作中，需要再關(guān)注置管、管路維護(hù)的培訓(xùn)和實(shí)踐以及合理的沖封管等環(huán)節(jié)。

綜上所述，為了不增加ICU護(hù)士的工作量，并利用護(hù)士交接班的時(shí)間點(diǎn)作為質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，對(duì)連續(xù)輸液的患者可以使用12h沖管、夜間增加一次的改良方法，可以達(dá)到預(yù)防和降低中心靜脈置管堵管的目的，減少護(hù)士的工作量，并對(duì)CVC管路維護(hù)的護(hù)理操作進(jìn)行了很好的監(jiān)督和質(zhì)控，提高了護(hù)理依從性，有效指導(dǎo)了臨床護(hù)理工作。

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·知 識(shí) 角·

簡(jiǎn)述甲狀腺系列的放免測(cè)定項(xiàng)目及其正常參考值。

答：血清甲狀腺激素水平的測(cè)定是評(píng)價(jià)甲狀腺功能、診斷甲狀腺疾病、監(jiān)督甲狀腺疾病治療時(shí)用藥、觀察治療效果及估價(jià)預(yù)后的重要實(shí)驗(yàn)依據(jù)。目前用放免法可檢測(cè)的主要甲狀腺激素及其正常參考值為：T4(四碘甲狀腺原氨酸)，其正常參考值為57～130ng/mL；T3(三碘甲狀腺原氨酸)，其正常參考值為0．9～2．2ng/mL(1．39～3．89nmol/L)；FT4(游離四碘甲狀腺原氨酸)，其正常參考值為0．8～2．2ng/dL；FT3(游離三碘甲狀腺原氨酸)，其正常參考值為1.4～4.4pg/mL；rT3(3．3’，5’-三碘甲狀腺原氨酸，即反T3)，其正常參考值為：39.0±6．6ng/dL；TSH(促甲狀腺激素)，其正常參考值為：<10μIU/mL；TGA(甲狀腺球蛋白)，其正常參考值為：結(jié)合率17．8±5．8%;TMA(甲狀腺微粒體)，其正常參考值為：結(jié)合率13．6±3.3%;PTH(甲狀旁腺激素)，其正常參考值為：小于0．2ng/mL。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

張莉(1980-)女，新疆，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

顏萍，E-mail:yanping26@126.com

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1002-6975(2015)18-1702-03

2015-04-17)