華法林在基層醫院51例老年病人中的應用

沈一同 吳國海 周 利 單建芳 楊為亞 季文鋒

（江蘇省阜寧縣人民醫院，江蘇阜寧224400）

?論著／社區人群防治 ?

華法林在基層醫院51例老年病人中的應用

沈一同 吳國海 周 利 單建芳 楊為亞 季文鋒

（江蘇省阜寧縣人民醫院，江蘇阜寧224400）

目的 了解華法林在基層醫院的應用情況，增加華法林基層醫院的應用。方法 本文收集2010年1月至2013年12月我院門診和住院病人51例，男27例、女24例，年齡60-91歲，平均71.4歲，＞75歲11例，華法林療程3個月-5年。給予華法林2.5mg/日（1片），每晚6時口服，開始3-4天查INR一次，7-8天INR未達標者，華法林增加到3.75mg/日（1片半）。結果 華法林維持用量0.125-5mg/日。達到INR目標值的時間6-15天。49例（96.1%）INR達到目標值。4例（7.8%）病人在用華法林的過程中3-6個月時出現不明原因的INR數值的波動，波動范圍1.4-4.3，有36%的病人在2個月后不能按時來醫院復查INR。3例輕微出血，1例停藥，死亡2例。華法林用于預防心房顫動腦梗塞比例為2.0%。結論 在充分的溝通后，定期復查INR，華法林能在基層醫院的老年病人中安全應用。

華法林；老年人；治療；基層醫院

華法林是一種應用于臨床多年的抗凝藥物，華法林在臨床的應用中有著注意事項多、病人有發生出血現象，影響了在基層醫院的應用[1]。隨著人口老齡化，老年病人增多和血栓性疾病患病升高，而基層醫院這類病人多，需要華法林抗凝治療。我們收集近4年在我院用華法林治療的51例老年病人，分析他們治療情況，總結如下。

1 對象及方法

1.1 對 象

本文收集2010年1月至2013年12月我院門診和住院病人51例，男27例、女24例，年齡60-91歲，平均71.4歲，＞75歲11例，風心病心房顫動19例（其中換瓣術后10例、合并腦梗塞6例）、心房顫動20例（合并腦梗塞11例）、深靜脈血栓12例。深靜脈血栓病人華法林療程3個月。同期我院住院的心房顫動病人586例，其中合并腦梗塞101例。

1.2 方 法

與病人做好充分的溝通（換瓣后術10例除外），講明用華法林的重要性、定期復查INR的必要性及自行觀察出血癥狀的方法，囑其定期來院復查INR。病人停用阿司匹林，其他藥物同前治療，華法林治療的目標值2-3，＞75歲病人INR目標值1.5-2.5。給予華法林2.5mg/日（1片），每晚6時口服，有深靜脈血栓者同時加用低分子肝素治療7天，開始3-4天查INR一次，7-8天INR未達標者，華法林增加到3.125mg/日，INR達目標時維持原華法林質量治療，INR7天復查1次-2次，15天復查1次-2次，以后每月復查1次。如有INR有變化華法林每天可增減0.625mg，維持INR在目標值范圍內。

2 結果

2.1 華法林維持用量及達到INR目標值的時間

華法林維持用量0.125-5mg/日，平均2.36mg/日。達到INR目標值的時間6-15天，平均10.1天。49例（96.1%）INR達到目標值。

2．2 用華法林期間INR的波動情況及病人的依從性

有4例（7.8%）病人在用華法林的過程中3-6個月時出現不明原因的INR數值的波動，波動范圍1.4-4.3，2例上升，2例下降。經排除藥物及食物的影響后，調整華法林的劑量，INR恢復到目標值范圍。51例病人治療期間均能按時服藥，2例（3.9%）沒有達到INR目標值（INR1.6），原因是病人怕抽血，不愿意增加華法林劑量；有36%的病人在2個月后不能按時來醫院復查INR，有1例長達2年沒有復查INR，分析其中的原因主要是病人怕抽血和不方便。

2．3 在我院用華法林預防心房顫動腦梗塞的情況

風心病心房顫動19例（其中換瓣后術10例、合并腦梗塞6例）、心房顫動20例（合并腦梗塞11例），我院在4年中用華法林于預防心房顫動腦梗塞只有12例，而同期我院住院的心房顫動病人586例，合并腦梗塞101例，預防用藥占只2.0%。

2．4 副作用和預后

本組51例病人中有3例輕微出血，分別是皮膚瘀點、眼睛球結膜出血、牙齦出血各1例，復查INR都在目標值范圍內，2例停藥3天癥狀消失，繼續應用華法林抗凝治療，1例復查肝功能輕度異常，停用華法林治療。約34%病人反映用藥開始時抽血過多，病人1例死于腦梗塞復發，1例死于腫瘤。

3 討論

我國已進入老年社會，心腦血管病人的增加，其中腦梗塞、心房顫動、血管病的病人預防和治療均需要抗凝藥物，華法林是雙香豆素衍生物，化學結構為3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。主要在肝臟微粒體內抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。治療劑量的華法林能使相關的凝血因子合成下降30-50%，產生抗凝作用。一般華法林口服2-7天才達到最佳藥效，在這一時間原體內的凝血因子已消失。在有心房顫動老年病人應用華法林有明顯地預防腦梗塞的作用[2]。

華法林在基層醫院的使用率是低的[1]，原因是華法林的出血副作用和檢查INR需要特殊的設備，華法林與其他藥物同時應用時，相互作用多，有的增加INR，有的下降INR；這類病人合并多種疾病，都有多種藥物同時口服及長期治療，如病人出現相關的癥狀，基層醫院醫生經驗少、處理困難，從而限制了基層醫院的華法林應用[3]。在51例病人中除去換瓣后術10例、深靜脈血栓12例，提示我院在4年中只有29例心房顫動（合并腦梗塞17例）應用華法林，用于預防心房顫動腦梗塞只有12例，而同期我院住院的心房顫動病人485例，預防用藥只占2.0%，與國內其他醫院持平[1]，需要進一步改進。

本組51例老年病人均合并1種以上疾病，同時服用多種藥物，96.1%病人10天左右達到INR目標值，3例出現輕微出血，1例因肝功能異常停用華法林，1例心房顫動病人在用華法林1年后死于再次復發的腦梗塞。在治療中病人的依從性是重要的，本組有36%的病人在用藥2個月后不能按時來醫院復查INR，主要是怕抽血。有4例病人出現不明原因的INR波動，經劑量調整后INR重新達到目標值；所以要求在用華法林期間，一定要與病人做好溝通工作，教會病人自我觀察出血情況，定期復查INR，是防止并發癥的重要方法。提示華法林在基層醫院老年人中應用是安全的。

從本文可以看到在基層醫院應用華法林存在一定程度的困難。用量方面多數學者傾向于觀察INR在2-2.5之間。同時每日飲食中蔬菜及水果的分量要比較穩定，因為要避免食物中大量的維生素K影響到華法林的劑量。

［1］ 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究，中華內科雜志，2004，43(7)：491-494．

［2］《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會.關于心房顫動病人治療的建議[J]．中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16(3)：161-173．

［3］ 何華，馬長生.華法林在心房顫動抗凝治療中的應用[J]．國際心血管病雜志，2008，35(1)：16-19．

沈一同，57歲，男，本科學歷，主任醫師，心血管內科、老年內科主任。