一例冠脈介入治療并發心包填塞患者的護理體會

楊光梅

（貴州省黔東南州人民醫院，貴州黔東南州556000）

?論著／冠心病?

一例冠脈介入治療并發心包填塞患者的護理體會

楊光梅

（貴州省黔東南州人民醫院，貴州黔東南州556000）

心臟介入治療是心血管領域近30年發展最快的學科之一，即有手術簡便、創傷小、恢復快、療效確切等優點，但手術有一定的危險性和某些并發癥。急性心包填塞是心臟介入治療少見且嚴重的急性并發癥，急性心包填塞是由于心包內液體短時間內急劇增多，心包囊不能迅速舒展擴大，導致心包腔內壓力增高，阻礙心臟舒展充盈，從而導致進行性的呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢、全身出冷汗、周圍循環衰竭等一系列嚴重的臨床癥狀。

1 病例介紹

患者，女性，64歲，因“胸悶、氣促1+年，加重伴頭頭昏1+月”于2013年8月13日輪椅入院。查體：T36.0℃，P103次/分，R23次/分，BP110/70mmHg患者神清合作，語言稍含糊，雙下肢中度水腫，輔查ECG示：心房纖顫，平均心率100次/分;電軸不偏; ST:Ⅱ、Ⅲ、avF稍下移，T：Ⅱ、Ⅲ、avF負正雙向；隨機血糖6.3mmol/l，入院診斷：（1）冠心病、缺血性心肌病型、心房纖顫、心功能Ⅲ級；（3）原發性高血壓3級極高危組；入院后遵醫囑予擴血管、改善循環、營養心肌、控制血壓、延緩心室重塑、調脂、、抗血小板聚集、利尿等對癥治療，給予Ⅰ級護理，下病危，臥床休息，低鹽低脂飲食，持續吸氧，心電監測、SPO2監測。入院后輔查：血常規、凝血功能、心肌酶均無明顯異常；血淀粉酶：177U/L，稍高；腎功能：尿酸411μmol/L，余項正常；電解質：鈉147mol/L，鉀3.17mol/L，磷0.64mol/L，鐵7.4mol/L，余項基本正常。患者于8月26日在介入室行冠脈造影和PCI手術，術中出現快速房性心律失常，予胺碘酮糾正處理后入住CCU病房，術后約40患者分鐘，患者出現呼吸困難、神志障礙，昏迷，血壓測不出，全身濕冷、大汗，結合術中情況，考慮急性心包填塞，立即返回導管室在透視下進行心包穿刺抽血處理，共抽出不凝血約400ml后患者神志恢復，約3小時后再次出現胸痛、大汗、面色蒼白，胸透提示心包積血加重，再次給予心包抽血處理后臨床癥狀緩解，再次冠脈造影提示回旋支原冠脈穿孔處再現造影劑外滲，經手術組討論后決定行帶膜支架植入治療，支架充分貼靠后原冠脈穿孔處造影劑外滲情況緩解停止，術畢患者返回CCU病房。在整個搶救過程中還進行懸浮紅細胞2個單位輸血治療。術后第一日、第二日床邊急診B超提示：心包腔少量積液。術后囑患者臥床休息，持續吸氧，心電監測、SPO2監測，仍持續改善循環、營養心肌、控制血壓、調脂、抗血小板聚集、抗感染、糾正心律失常等治療。患者術后第十四天出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 行冠狀動脈介入治療術前準備 （1）知情同意：首先向病人及家屬介紹介入診斷和治療目的、方法、優點，從而樹立戰勝疾病的信心。同時也要介紹手術中可能出現的并發癥和不良反應。（2）急查血常規，血凝全套，心肌酶譜，甲、乙、丙肝抗體，抗HIV等。（3）術區備皮，做碘過敏皮試。（4）讓病人排空膀胱，必要時留置導尿管。（5）嚼服腸溶阿司匹林0.3g，口服氯吡格雷片300mg，備好壓迫器，氧氣袋，全程監護，護送病人到導管室。

2.1.2 心包穿刺前準備 （1）完善血常規、血凝四項，了解出血情況，備好搶救藥品及器械、保持儀器性能良好，備血；（2）反復向病人解釋急性期嚴格臥床休息，休息可減輕心臟負荷，減少心肌損耗；（3）醫務人員在搶救時必須保持鎮靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產生信任、安全感，避免在病人面前討論病情，以減少誤解。備齊搶救藥品、器材；（4）密切配合醫生，床頭抬高30-40度，給予氧氣吸入5-8L/min，遵醫囑給予鎮靜，升壓藥物，微量泵勻速泵入升壓藥物，選擇比較粗的血管進行穿刺，保持輸液通暢。

2.2 術后護理

2.2.1 行冠狀動脈介入治療術后護理 （1）一般護理。患者入住CCU病房，保持病房安靜，限制探視，避免不良刺激，保證病人充分的休息睡眠時間。急性期嚴格臥床休息，反復向病人解釋休息可減輕心臟負荷，減少心肌損耗，根據病情幫助病人采取半臥位或前傾坐位，提供可依靠的床上小桌，并保持舒適。

（2）病情觀察。嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，急性期每30min測量一次，注意有無呼吸困難的發生，監測肺部啰音的變化及血氣分析結果。密切觀察病人神志變化，注意有無煩躁不安、嗜睡等癥狀。

（3）專科護理。遵醫囑給病人上心電監護，密切觀察心電示波，護士應能熟練識別心律失常的圖形控制惡性心律失常。持續氧氣吸入的，吸氧是冠心病的重要治療措施，每日更換鼻導管、濕化瓶及濕化瓶內的蒸餾水，保持鼻腔通暢。遵醫囑用胺碘酮糾正心律失常，與醫師一道邊用藥物邊關注心電示波的變化，一旦轉為竇性心律，立即停用藥物。密切觀察病人的液體出入量及顏面、四肢水腫情況，控制輸液量和滴速，避免增加心臟負擔，對使用利尿劑病人，應動態觀察電解質的變化情況，防止低血鉀癥的發生[1]。

（4）基礎護理。嚴格無菌操作，病房每日消毒，向病人及家屬講解預防感染的知識，定時開窗通風，囑病人避免受涼，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困難。做好頭發、口腔、皮膚、會陰護理，保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，出汗多時及時更換干凈的衣褲，協助病人做好生活護理，滿足生活自理需要。

（5）飲食護理。注意合理進食，給予低鹽低脂飲食，少量多餐，切忌過飽，以免增加心臟負擔，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，限制水鈉攝入，多進含鉀高的食物，保證足量蛋白質，加強營養增強抵抗力。

（6）健康指導。指導病人培養良好的生活方式，規律生活起居，少量多餐，易消化、低鹽、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜等；指導病人適當參加體力活動，遵守適度、循序漸進的原則，避免勞累，保證充足的休息和睡眠；指導病人保持情緒穩定，避免生氣、激動，定期復查，根據醫囑合理用藥。

2.2.2 心包穿刺后護理 （1）并發癥心包填塞護理。術后嚴密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、神志的變化，做好搶救工作，備好搶救藥品及器械、抽血、備血。心包穿刺成功后注意抽出液的性質、顏色、量，遵醫囑輸血，做好安全輸血工作。術后注意穿刺處皮膚的護理，每日用碘伏消毒皮膚周圍，無菌敷料覆蓋，注意有無滲血，遵醫囑予抗生素治療。

（2）心理護理。病人突發病情加重、有恐懼和瀕死感，鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。設法減少或清除促進因素，及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。多關心病人，經常給予病人減輕恐懼狀態的語言性和非語言性安慰。

3 小 結

3.1 急性心包填塞一般發病率低，我科開展PCI手術10年來，這是唯一發生的一例。急性心包積血或積液達到150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環衰竭，進而導致心搏驟停[2]。冠脈介入治療并發心包填塞一旦發生直接危及生命，一定要引起醫護人員的高度重視，積極采取措施挽救病人的生命。

3.2 在冠脈介入治療術中及圍手術期返回病房后，立即給予心電監測、BP、P、R、SPO2監測，尤其是對該患者手術時間長，術中有病情變化，一旦病人出現面色蒼白、煩躁不安、呼吸困難、胸悶、心痛、心悸、心律加快、血壓下降、脈搏細速、皮膚濕冷、神志改變，或病人出現迷走神經反射，癥狀加重時高度懷疑心包填塞的發生，應立即通知醫生，做好搶救準備。術后嚴密觀察病情，做到早發現早處理，能為及時搶救病人爭取時間。

3.3 作為專科護士根據自己具備的專業知識撲捉病人的病情變化，術后觀察一定要更多方面考慮，如術后病人突然出現血壓下降、頸靜脈怒張、心音低弱，即心包填塞的典型體征[2]，以及中心靜脈壓升高、奇脈(吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強)等，立即報告醫生，為醫生及早診斷提供依據。加強專科護士的專業知識水平培訓，和具備嫻熟的專業技術操作，以及合理有效的搶救流程，是搶救成功的關鍵之一。

［1］ 王娟.急性心肌梗死患者的臨床護理.護士進修雜志2012,27（4），374-375.

［2］ 劉大為.《實用重癥醫學》.人民衛生出版社.2010年3月第一版，430-432.