妊娠合并子宮肌瘤對妊娠結局影響及診治研究

妊娠合并子宮肌瘤對妊娠結局影響及診治研究

陳麗婷，陸啟濱*

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

摘要：妊娠合并子宮肌瘤是妊娠期常見的并發癥之一。研究發現，肌瘤的位置、數量、大小、發生類型的不同，可導致不同的妊娠結局。妊娠合并子宮肌瘤的診斷，可依靠癥狀、體征，超聲檢查、核磁共振、實驗室檢查等。對于妊娠合并子宮肌瘤的治療，有保守治療、手術治療、中醫藥治療等。明確研究結果，以期在臨床上為有生育要求的妊娠合并子宮肌瘤患者提供合理的指導。

關鍵詞：妊娠合并癥；子宮肌瘤；妊娠結局；診斷

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.026

中圖分類號：R271.9文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1168-03

基金項目：江蘇省中醫藥局“江蘇省中醫藥領軍人才研修項目”(LJ200910)。

作者簡介：陳麗婷(1990-),女，碩士研究生，主要從事中醫婦科學研究。

收稿日期:(2015-06-08)

*通信作者：陸啟濱，女，教授，主任醫師，博士研究生導師,電話-13851603206,電子信箱-Wenwd@ nuaa.edu.cn

Pregnancy combined with uterine fibroids impact on pregnancy outcome

CHEN Liting, LU Qibin*

(The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

Abstract：Pregnancy with leiomyomas is one of the common complications during pregnancy. The data show that different locations, quantities, sizes and types of leiomyomas would cause different neonatal outcomes. The diagnosis of pregnancy with leiomyomas, can rely on symptoms, signs, ultrasound, nuclear magnetic resonance (NMR), and laboratory examination, etc. For the treatments of pregnancy with leiomyomas, there are conservative treatment, surgical treatment, and traditional Chinese medicine treatment, etc. Depending on above studies, want to provide valuable information on clinic for uterine leiomyoma patients who have the desire of fertility.

Keywords：complication of pregnancy；uterine leiomyomas；pregnancy outcome; diagnosis and treatment

子宮肌瘤是婦科臨床常見的良性腫瘤,多發于30～50歲婦女，其發生率達20% ～ 40%[1]。妊娠合并子宮肌瘤，在妊娠婦女中的發病率為1.2%～10.7%[2]。隨著生育年齡的推遲、現代診斷技術的提高,其發生率較前明顯升高。對于妊娠合并子宮肌瘤對妊娠結局的影響及其診治，不同學者有著不同的看法，現將近10年來的相關研究進展概述如下。

1子宮肌瘤對妊娠結局的影響

1．1肌瘤位置對妊娠結局的影響鄭麗璇等[3]認為：漿膜下肌瘤、近漿膜肌瘤對妊娠結局的影響較小。Lam[4]曾報道，肌壁間肌瘤與單純漿膜下肌瘤對妊娠結局的影響差別不大，從早產率、剖宮產率以及產后出血情況比較，兩者的差異無統計學意義。Li等[5]報道，妊娠伴有黏膜下及肌壁間肌瘤的患者，妊娠早期的流產率為40%，妊娠中期的流產率為17%，明顯高于正常妊娠婦女。1．2肌瘤數目對妊娠結局的影響有報道[6-8]，多發性子宮肌瘤者與單發性子宮肌瘤者的早產率差異無統計學意義；多發子宮肌瘤可增加患者的剖宮產率；亦有報道[9]認為，妊娠合并多發子宮肌瘤者的流產率約是合并單個子宮肌瘤者的3倍。1．3肌瘤大小對妊娠結局的影響Rice[10]曾經報道，直徑3 cm以下的肌瘤對早產的發生率無明顯影響，而3～4．9 cm及5 cm以上的肌瘤，早產的發生率分別增長20%和28%。Lam[4]通過對3組不同直徑大小子宮肌瘤(4 ～7 cm，7 ～10 cm，和 > 10 cm)的研究發現，肌瘤大小與新生兒體質量、早產率、剖宮產率等無明顯影響，但與產后出血，肌瘤相關性腹痛有明顯關系。Sapmaz等[11]認為，直徑>5 cm的肌壁間肌瘤，明顯增加早產、胎位異常、前置胎盤、胎兒窘迫、產后出血、低體質量兒、剖宮產的發生率。王玉華[12]研究結果顯示，子宮肌瘤直徑<5 cm組的流產率、早產、剖宮產率明顯低于子宮肌瘤直徑≥5 cm組。石鑫瑋等[13]報道，直徑≤5 cm肌瘤組并發癥的發生率低于>5 cm肌瘤組并發癥的發生率，差異有統計學意義。需要注意的是，在妊娠期間，子宮肌瘤的大小可因人體內雌激素的波動而動態變化。1．4肌瘤類型對妊娠結局的影響妊娠期子宮肌瘤紅色變性的發生率較高，約為5% ～8%，其中又以漿膜下肌瘤變性為主[14]。當肌瘤發生變性時，因局部炎性滲出刺激子宮出現不規律宮縮，易致流產、早產的發生[15]。李濤[16]研究發現，妊娠合并子宮肌瘤紅色變性雖然臨床表現嚴重，但經過對癥處理后，傾向于良好的妊娠結局。

2妊娠合并子宮肌瘤的診斷

2．1癥狀子宮肌瘤癥狀一般不明顯，常與肌瘤部位、有無變性有關。當肌瘤發生紅色變性時，孕婦可有劇烈腹痛伴惡心嘔吐、發熱等癥狀；肌瘤蒂扭轉時，孕婦可突感一側下腹劇痛，伴惡心、嘔吐。2．2婦檢婦檢時其體征主要為子宮增大，表面可觸及不規則單個或多個結節狀突起，但因妊娠可致子宮肌瘤變軟、變平，觸診時失去肌瘤固有的感覺，因此妊娠合并子宮肌瘤婦檢漏診率較高。2．3B超[17]在妊娠前及妊娠早期，子宮肌瘤患者依靠B超診斷并不困難。到中晚期隨著妊娠月份的增加，子宮及胎兒增大，肌瘤與胚胎組織易相混淆，肌瘤軟化與周圍組織界限不清等原因，易導致B超檢查漏診。符合以下情況者行B超檢查時需排除子宮肌瘤：1)子宮不對稱增大；2)一側盆腔出現包塊；3)子宮增大與停經月份不符；4)有異常的陰道出血史[18-19]。韋曉幸等[20]認為當子宮肌瘤患者有妊娠需求時，最好先進行三維超聲檢查，以確定肌瘤位置、大小及子宮內膜容積。2．4核磁共振(MRI) MRI對于子宮肌瘤的檢出率高于B超，可發現直徑0．5 cm的肌瘤，并且在妊娠期間使用安全，在診斷子宮肌瘤變性時MRI優于B超。2．5其他實驗室檢查，如血常規、超敏C反應可檢查有無肌瘤變性導致的繼發感染等。亦有部分患者在剖宮產手術時發現子宮肌瘤[21]。

3妊娠合并子宮肌瘤的處理

3．1保守治療王雁等[22]認為，在妊娠早期一般不予處理；在妊娠中晚期，如果肌瘤直徑< 6 cm 且無癥狀，絕大多數情況不需特殊處理，可以定期監測；若直徑>6 cm且無癥狀，盡可能采取保守治療。保守治療的方式有臥床休息、補液、子宮收縮抑制劑、抗生素的合理使用等。保守治療過程中多需保胎治療，并定期復查B超監測肌瘤大小與胎盤關系及母嬰狀況。3．2子宮肌瘤剔除術王雁等[22]認為，有以下癥狀者，可考慮于妊娠期行子宮肌瘤剔除術：1)肌瘤是既往多次流產的原因；2)肌瘤迅速增長或嵌頓于盆腔，影響妊娠繼續或不除外惡變；3)肌瘤或子宮扭轉導致急腹癥；4)肌瘤紅色變性，保守治療失敗；5)肌瘤壓迫臨近器官，出現嚴重癥狀。手術最好在妊娠5月前實行，手術前提條件：1)肌瘤距離宮腔>5 mm，以避免在剔除過程中進入宮腔；2)患者詳細了解手術風險并簽署知情同意書。3．3流產加子宮肌瘤剔除術若患者妊娠在12周以內且已有子女，或妊娠早期就發現有較大的單發肌瘤，出現并發癥概率較大者，經患者同意，可先行人工流產術，并且建議終止妊娠后1～3個月再行子宮肌瘤剔除手術。楊孜[23]認為在肌瘤剔除術時常有子宮內膜損傷，因而建議再次妊娠的時機可選在子宮肌瘤剔除術后的4～ 6個月。3．4剖宮產加子宮肌瘤剔除術剖宮產時是否需同時行子宮肌瘤剔除術，目前學術界仍然存在爭議[24]。多數學者贊同剖宮產時同行子宮肌瘤剔除術，理由為：1)肌瘤剔除術可免除再次手術的痛苦；2)減輕經濟負擔；3)與單純行剖宮產相比其出血量與手術難度均無明顯增加；4)可以有效防止肌瘤繼續發展及惡化[25]。3．5中醫藥治療子宮肌瘤屬中醫“癥瘕”范疇。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。癥瘕易致氣血運行受阻，致胎失所養而不固，故易發為胎漏、胎動不安。妊娠期間，胎體漸長，易阻滯氣機，氣血水液代謝失常，又易加重癥瘕。方中桂枝色赤入血，味辛散結、化氣，不但散氣分之結以下氣，尤能散血分之結以行瘀，故仲景行瘀方中多用桂枝。方中雖用桃仁、牡丹皮之類活血破血之品，然煉蜜如丸如兔屎大，每日食前服一丸，最多用至三丸，下癥之力既輕且緩，故不致下胎。治當遵守“有故無損，亦無塤也”的原則，治法當以扶正安胎為主，佐以活血化瘀消癥，做到治病與安胎并舉[26-27]。 綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤時，因肌瘤的位置、數量、大小、發生類型的不同，可導致不同的妊娠結局。對于妊娠合并子宮肌瘤的治療，原則上采取保守治療，但如果保守治療無效，患者的癥狀進行性加重，影響妊娠繼續進行，應行手術治療。手術方式應根據患者的孕周、肌瘤的具體情況而選擇。

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從超越美學看，當代美學教育應注重現實與超現實的關系。超越美學引導學生指責非人的行為，維護并肯定人性的美好、善良的主流價值，重鑄非現實的烏托邦，讓超越性的詩性思維引導社會實踐，塑造社會價值。正如魯樞元教授所感慨的，“這看上去更像一個烏托邦，一個審美化了的生態烏托邦。在強大的現實面前，這又是一個多么脆弱與渺茫的夢幻。但是，如果一個時代連文學和審美都失去了夢幻，那么，這個時代還能算是正常的嗎？”[5]超現實以與現實保持距離的方式參與現實改革，提升現實目標，跳出了“不識廬山真面目，只緣身在此山中”的場域局限，才能更好地指引現實。

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