腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕癥患者的診斷及治療價(jià)值研究

通信作者：臘曉琳，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：生殖與避孕,E-mail:xiaolinla@hotmail.com。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕癥患者的診斷及治療價(jià)值研究

龍梅， 艾海權(quán)， 王青麗， 臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心， 烏魯木齊830054)

摘要:目的探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕癥患者的診斷及治療價(jià)值。方法回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年9月-2014年5月收治的319例不孕癥患者的臨床資料，對(duì)所有患者行腹腔鏡下診斷及相應(yīng)的手術(shù)治療(包括盆腔粘連分解、輸卵管造口術(shù)、輸卵管灼斷術(shù)等)。結(jié)果319例患者腹腔鏡術(shù)中檢查與術(shù)前子宮輸卵管碘油造影結(jié)果的符合率為72.1%(230/319)，其中有43例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，56例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜囊腫，8例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，有2例患者診斷為盆腔結(jié)核，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肌瘤(術(shù)前考慮卵巢囊腫)，其余為不同程度的盆腔慢性炎癥。輕度粘連69例，妊娠21例，宮外孕2例，妊娠率33.33%。中重度粘連250例，其中行灼斷術(shù)34例，灼斷術(shù)患者后行體外受精及胚胎移植(IVF-ET)，妊娠13例,妊娠率38.23%(13/34)。其余216例，失訪3例，妊娠31例，宮外孕3例、妊娠率15.9%。結(jié)論腹腔鏡對(duì)診斷輸卵管性不孕及盆腔疾病有重要價(jià)值，子宮輸卵管造影僅能初級(jí)篩查，診斷價(jià)值有限。在治療輸卵管粘連梗阻中，腹腔鏡的治療價(jià)值有待進(jìn)一步探討，臨床預(yù)后與盆腔炎癥的程度有關(guān)，應(yīng)個(gè)體化選擇手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 輸卵管; 不孕癥； 診斷； 治療

基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自然科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(2013ZRZD17)

作者簡(jiǎn)介：龍梅(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：生殖與避孕。

中圖分類(lèi)號(hào)：R713.7

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.023

[收稿日期：2014-12-10]

Disscuss the value of laparoscopy treatm and diagnosis in infertility

LONG Mei, AI Haiquan, WANG Songfeng, WANG Qingli, LA Xiaolin

(CenterofReproductionandPromotingGestation,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo disscuss the value of laparoscopy treatment and diagnosis in infertility. MethodsClinical information of 319 infertile patients from September 2010 to May 2014 was reviewed. All the patients received a Diagnosis and operate therapy (include salpingostomy, adhesionlysis, fallotoimy) under laparoscope. ResultsThe results of laparoscopic surgery in 230 (72.1%, 230/319) cases was consistent with hysterosalpingography. There were 43 cases of uterine fibroids, 56 cases of mesosalpinx cyst, 8 cases of endometriosis and 2 cases of pelvic tuberculosis, 1 case had colon myoma (diagnosis ovarian cyst before operation), the rest were pelvic inflammatory disease. 69 cases was with mild adhesions, 21 cases of pregnancy, two cases of ectopic pregnancy, the pregnancy rate was 33.33%. 250 cases with moderate to severe adhesions, the fallopian tube were broken in 34 cases, which were underwent IVF-ET, 13 cases of pregnancy, the pregnancy rate was 38.23% (13/34). The remaining 216 cases with three cases lost, pregnancy 31 cases, 3 cases of ectopic pregnancy, the pregnancy rate was 15.9%. ConclusionLaparoscopy has more important value in diagnosis than hysterosalpinggography (HSG).The treatment value of Laparoscopy in salpingitis need more reserth datas to ensure, clinical prognosis is related with the degree of disease. We should select opration method individualization.

Key words: laparoscopy; fallopian tube; infertility； diagnosis; therapy

在女性不孕的原因中，輸卵管性不孕占45%左右。對(duì)于診斷與治療輸卵管性不孕，方法的選擇尤其重要。傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影(HSG)與腹腔鏡的診斷符合率各家報(bào)道不一。對(duì)于輸卵管炎癥是采用助孕治療還是行腹腔鏡治療，目前在臨床上尚無(wú)定論。為探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕癥患者的診斷及治療價(jià)值，作者將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心2010年9月-2014年5月行腹腔鏡檢查+手術(shù)的319例不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象319例不孕癥患者的配偶精液檢查正常，無(wú)排卵障礙。術(shù)前均行子宮輸卵管碘油造影，提示輸卵管炎癥或慢性盆腔炎，試孕2 a以上未孕或者排卵檢測(cè)指導(dǎo)同房4個(gè)月以上未孕，要求行腹腔鏡手術(shù)探查。患者年齡24～41歲，平均年齡(33.38±4.12)歲。原發(fā)不孕155例，繼發(fā)不孕164例。不孕年限2～10 a。

1.2方法患者于月經(jīng)干凈2～7 d內(nèi)安排手術(shù)。采用內(nèi)窺式腹腔鏡及攝像系統(tǒng)、超聲刀、單雙極電凝、CO-2氣腹機(jī)、冷光源等。人工氣腹形成后，全面依次探查盆腹腔情況。直視下行經(jīng)子宮輸卵管美蘭通液，評(píng)價(jià)輸卵管的通暢情況。據(jù)術(shù)中輸卵管通暢情況及周?chē)M織粘連情況，把研究對(duì)象分為兩組，輕度粘連組69例：盆腔無(wú)明顯粘連或者輕度膜性粘連，面積<1/2，輸卵管與周?chē)M織無(wú)粘連，為雙側(cè)通暢或通而不暢，僅做輸卵管美蘭高壓洗注術(shù)及粘連松解術(shù)。中重度粘連組250例：輸卵管與子宮、卵巢及周?chē)M織廣泛膜性粘連，面積>1/2，或者致密粘連，一側(cè)或者兩側(cè)的傘端閉鎖，合并或者不合并輸卵管積水。則行盆腔粘連松解術(shù)及輸卵管傘端造口術(shù)。其中有84例因行體外受精及胚胎移植(IVF-ET)中出現(xiàn)輸卵管積水或B超提示已有輸卵管積水?dāng)M行IVF-ET治療，術(shù)中行雙側(cè)輸卵管灼斷術(shù)或者切除術(shù)。有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，行病灶電凝術(shù)。如果輸卵管自間質(zhì)部梗阻，則無(wú)法行腹腔鏡下疏通手術(shù)。輸卵管通暢的患者自術(shù)后第2個(gè)月開(kāi)始試孕，隨訪12個(gè)月。

1.3腹腔鏡下通暢標(biāo)準(zhǔn)判斷(1)通暢：推注10～20 mL即可見(jiàn)美蘭自傘端流出，推注順利；(2)通而不暢：推注美蘭有一定阻力，加壓后可見(jiàn)美蘭液流出，但流出不順，輸卵管通液后增粗明顯。(3)不通：推注美蘭時(shí)阻力大，有時(shí)有反流，加壓后輸卵管傘端膨隆，無(wú)美蘭液流出。加壓推注美蘭夜時(shí)可見(jiàn)子宮表面及靜脈叢藍(lán)染。

2結(jié)果

319例不孕癥患者中，有89例腹腔鏡術(shù)中檢查輸卵管通暢情況與術(shù)前碘油造影不符,其中有43例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，56例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜囊腫，8例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，有2例患者診斷為盆腔結(jié)核，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肌瘤(術(shù)前考慮卵巢囊腫)，其余為不同程度的盆腔慢性炎癥。18例術(shù)前HSG診斷為雙側(cè)輸卵管通而不暢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管梗阻；16例術(shù)前HSG診斷一側(cè)梗阻，一側(cè)通而不暢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)通暢；其余55例術(shù)前HSG診斷一側(cè)通暢，一側(cè)不通或通而不暢，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)不通，或者通暢的一側(cè)與術(shù)前不吻合。碘油造影與腹腔鏡術(shù)中檢查結(jié)果的符合率為72.1%(230/319)。

輕度粘連69例，僅行美蘭高壓洗注術(shù)，隨訪12個(gè)月，妊娠21例，宮外孕2例；妊娠率為33.33%。中重度粘連250例，其中行灼斷術(shù)34例，灼斷術(shù)患者后行IVF-ET，妊娠13例,妊娠率為38.23%(13/34)。其余216例，失訪3例，妊娠31例，宮外孕3例，妊娠率為15.9%。

3討論

3.1腹腔鏡對(duì)輸卵管性不孕中的診斷價(jià)值李宇彬等[1]報(bào)道，當(dāng)HSG診斷雙側(cè)輸卵管通暢時(shí),腹腔鏡診斷與HSG結(jié)果一致性達(dá)100%;診斷雙側(cè)輸卵管堵塞時(shí),一致性只有72.0%。 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及，及生殖領(lǐng)域腹腔鏡技術(shù)的介入，腹腔鏡對(duì)盆腔疾病的早期診斷價(jià)值也越來(lái)越被臨床醫(yī)師尤其是生殖專(zhuān)業(yè)醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。本組患者319例中，43例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，56例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜囊腫，8例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，有2例患者診斷為盆腔結(jié)核，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肌瘤(術(shù)前考慮卵巢囊腫)，其余為不同程度的盆腔慢性炎癥。明確存在的疾病，才能確定下一步的合適治療。輸卵管通暢性的檢查是不孕癥一項(xiàng)基本檢查。傳統(tǒng)采用子宮輸卵管通液或子宮輸卵管碘油造影技術(shù)(HSG)。由于子宮輸卵管通液存在主觀性較大、缺乏客觀證據(jù)等不足，逐漸被淘汰。HSG因其具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)仍在被廣泛的應(yīng)用。但是HSG檢查的準(zhǔn)確率不是很高，有假陽(yáng)性的存在，各家報(bào)道不一。魯琳等[2]認(rèn)為HSG敏感性為86.1%,特異性為71.4%,陽(yáng)性似然比3.01,陰性似然比0.19,準(zhǔn)確性為78.9%。假陽(yáng)性可能與以下因素有關(guān)：疼痛導(dǎo)致輸卵管的痙攣；推注造影劑時(shí)的用量及造影劑的劑型；操作者的技術(shù)水平等。因此在腹腔鏡技術(shù)廣泛使用的今天，輸卵管造影對(duì)不孕癥患者只可作出初篩檢查，若輸卵管造影后半年內(nèi)未妊娠者，建議行腹腔鏡檢查。宮腹腔鏡檢查能夠確定女性不孕的詳細(xì)原因及出現(xiàn)位置，且能夠根據(jù)病因予以合理治療，臨床效果明顯[3]。

3.2腹腔鏡對(duì)輸卵管性不孕的治療價(jià)值我國(guó)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示在女性不孕癥原因中,輸卵管因素占20.0%～32.8%,且大多與輸卵管阻塞有關(guān)[4]。因而對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥的研究正日益引起人們的關(guān)注,并成為目前相關(guān)學(xué)者的研究重點(diǎn)。對(duì)輕度輸卵管周?chē)尺B的病人，在行腹腔鏡分解粘連的同時(shí)行輸卵管通液，對(duì)輸卵管有沖刷作用,可分離微小的粘連[5]。輸卵管病變導(dǎo)致的不孕最初依賴(lài)于手術(shù)治療,但成功率低, 隨著助孕技術(shù)的不斷發(fā)展，IVF-ET逐漸成為輸卵管性不孕的一種重要治療手段。但研究表明輸卵管傘端閉鎖引起的輸卵管積水影響IVF-ET的妊娠率,且可導(dǎo)致胚胎停育與宮外孕,手術(shù)切除輸卵管或從輸卵管峽部灼斷后行IVF-ET可提高成功率[6-7]。有些病人因輸卵管積水行IVF-ET治療未懷孕難以接受手術(shù)切除輸卵管或從峽部灼斷輸卵管,認(rèn)為沒(méi)有選擇自然懷孕的機(jī)會(huì),況且IVF-ET治療也受經(jīng)濟(jì)條件的限制,不能保證100%成功。因此,最近關(guān)于對(duì)輸卵管積水的病人采取手術(shù)治療還是IVF-ET治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)頗具爭(zhēng)議[8]。本組319例中有34例行輸卵管灼斷術(shù)，行IVF-ET治療，有14例妊娠。而中重度組行腹腔鏡下粘連分解術(shù)及造口術(shù)的患者隨訪12個(gè)月妊娠率僅為15.9%。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治輕、中度輸卵管不孕的效果理想,但對(duì)重度輸卵管不孕患者效果欠佳[9]。患者的妊娠率與輸卵管及盆腔粘連的程度有關(guān)，本組輕度粘連患者未行輸卵管手術(shù)，妊娠率為33.33%。而中重度粘連患者術(shù)后妊娠率僅為15.9%。

總之，患者行手術(shù)與否要視患者術(shù)中情況而定，如果粘連較嚴(yán)重，輸卵管僵硬的，應(yīng)建議患者試孕6個(gè)月左右，如不成功可及及早行助孕治療。本組患者平均年齡為33歲，如果試孕18個(gè)月以上，可能患者再行助孕治療時(shí)，卵巢功能將明顯下降。

腹腔鏡在輸卵管性不孕中的診斷及治療價(jià)值已得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，特別是其診斷價(jià)值，已被譽(yù)為診斷輸卵管通暢情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其治療價(jià)值雖已有許多文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后18個(gè)月妊娠率高達(dá)30%～50%。腹腔鏡的治療價(jià)值固然不可否認(rèn)，但要結(jié)合患者的年齡、術(shù)中輸卵管及盆腔情況綜合判斷患者最佳的治療方案，不能一味盲目地首選手術(shù)或者首選助孕治療。做到個(gè)體化治療，才是最佳方案。

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(本文編輯張巧蓮)