《金匱要略》虛勞病研究現狀

孟凡范，劉宏巖

（長春中醫藥大學，長春 130117）

《金匱要略》虛勞病研究現狀

孟凡范，劉宏巖*

（長春中醫藥大學，長春 130117）

虛勞最早見于東漢著名醫家張仲景的著作《傷寒雜病論》之雜病部分，該書因戰亂散失，后世將其雜病部分整理成《金匱要略》。張仲景在著作中系統論述了虛勞的脈、證、治、方藥，在對虛勞病的治療上強調重視脾腎、甘溫扶陽，調補陰陽、緩中補虛，并運用桂枝湯加減治療虛勞，對后世醫家產生了深遠的影響。

《金匱要略》;虛勞;證治;桂枝湯

中醫經典著作《黃帝內經》《難經》中已有關于“虛”“勞”“損”等相關理論的論述，漢代張仲景在《金匱要略》中首次創立了虛勞的病名，并較為系統、詳細地闡述了該病的脈、證、治、方藥，方論并舉，開中醫論治虛勞之先河，對后世醫家產生了深遠的影響。

對于虛勞，張仲景之后的歷代醫家從不同角度提出了各自的見解，到了現代，學者則大多將虛勞總結定義為以臟腑氣血陰陽虛衰、久虛不復為病機特點的多種慢性虛弱性疾病的總稱，這與仲景所論已然不同。但這并不意味著要從各種不同甚至相反的學術觀點中根據需要有所取舍，或者一味追求系統性而忽視了原著的特色［1］，而應溯源求本，深入探究張仲景對虛勞涵義與證治的認識，明晰虛勞的淵源，梳理其發展沿革，為今后虛勞的理論研究和臨床應用提供理論參考。

1 《金匱要略》虛勞病的研究

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中，論及虛勞的原文有16條，除附方外，有桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、大黃?蟲丸等7首方劑。

1.1《金匱要略》虛勞病的涵義與病機 《中醫內科學》［2］將虛勞定義為:“虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱性疾病的總稱”，對《金匱要略》中虛勞的研究中，在搜集到提及“虛勞”涵義的31篇期刊文獻中，有26篇采用上述定義或相似定義，其余5篇文獻認為上述虛勞的定義值得商榷。如吳華強［3］認為虛勞為臟腑虛弱、元氣不足的慢性虛弱疾患的總稱，是一個龐大籠統的病名，容易給臨床辨證帶來不便和差誤，需要進一步規范和統一。徐力［4］認為現在沿用的虛勞概念的特點是“多因、多證、多虛”，治療以“補氣、補血、補陰、補陽”為法，“對虛勞的認識幾乎是把虛勞與虛證等同，離真正的虛勞相去甚遠”，從而提出“虛勞是一種由于思欲過度，導致失精而引起的以臟腑陰陽氣血失調為主要病理變化的疾病，七情是病因，失精是關鍵”。李國青［5］認為歷代醫家論虛勞強調正氣不足的一面，而忽略由正虛而致邪戀表現為實的一面，仲景所認識的虛勞有虛有實，故治療上以通補為主，補中寓通。田永衍［6］認為“只有由勞傷導致臟腑經絡、陰陽氣血諸虛，有一系列勞損癥狀的才可稱為虛勞”。曠慧桃等［7］通過分析比較后世所言之虛勞與《金匱要略》中虛勞病機上的不同，認為后世醫家的論述可以概括為臟腑不足、陰陽虧損、氣血虛乏等三點，包括了許多虛證在內，均從虛乏著眼、從不足立論，治療從補益立法、從填塞入手，這與《金匱要略》所論虛勞不盡相同，從而提出“虛勞固然是一種虛證，但虛證并非皆可謂之虛勞”“虛勞是虛證久虛不復的一種特殊類型”的觀點。并通過分析《金匱要略》虛勞病篇中所列脈證，認為《金匱要略》之虛勞主要指疾病的慢性衰竭過程中人體陰陽氣血俱不足的階段，是陰不涵陽、陽不護陰，陰陽失卻維系所致的虛損性陰陽失調證，并非單純的營衛或臟腑病變，而又無不影響營衛氣血、臟腑元氣。故將虛勞的基本證候定性為陰陽虛損、失去協調、不相維系的基礎上產生的營衛氣血、臟腑元氣病變的綜合反映。

仲景所論虛勞的16條原文中，涉及脈象的共有10條，其對脈象的重視可見一斑。在對這些脈象的研究中，趙云芳等［8］認為第3條“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”中所言的兩種脈象是虛勞脈象的總綱，皆反映了虛勞陰陽氣血虧損的病機變化:以“大”脈概括了“浮、浮大、大、芤、革”一類脈象，皆由精血（陰）不足、虛陽浮越所致;以“極虛”脈概括了“沉、弦、細、弱、遲”一類脈象，皆由脾腎陽氣不足、脈氣失充所致。陳家英［9］亦認為《金匱要略》脈象可分為兩類，而且認為條文中同病異脈、同脈異證的情況，旨在提示須脈證合參，才能正確辨證;另外存在如“脈浮大”與“陰寒精自出”同見的脈證不相應的情況，則是從不同角度反映了機體內部的復雜病機。

1.2 《金匱要略》虛勞病的證治特點

1.2.1 重視脾腎，甘溫扶陽 卞一明［10］通過對《金匱要略》虛勞病篇通篇分析，認為仲景治療虛勞重在治脾腎，治法上重視甘溫扶陽，小建中湯、腎氣丸分別為重在治脾、重在治腎的代表方劑;通過分析仲景治療虛勞八方，認為有五方以甘溫藥調補中焦脾胃為主，故仲景治虛勞重在治脾腎，但二者之中，治脾又重于治腎。

王清華［11］也認為調補脾腎、甘溫扶陽是仲景對虛勞的根本治法，具體治法為五臟俱虛，首補脾胃;陰陽俱損，溫腎滋腎;虛中挾瘀，緩消兼補脾腎等三種，并分別列舉了各治法對后世醫家的影響。尹鋼林［12］認為溫陽法在虛勞篇中占極重要的地位，可歸納為溫陽建中、溫陽攝陰、溫陽通痹、溫陽滋陰、溫陽養血5個具體治法。何建平［13］認為仲景論虛勞尤為注重陰陽兩虛，論虛勞證治則強調陽氣和脾腎，以恢復陰陽動態平衡為目標。

1.2.2 調補陰陽，緩中補虛 袁世華［14］認為仲景治虛多遵《內經》中“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味”“陰陽形氣俱不足者，調以甘藥”之言，以調補陰陽、補脾益腎、緩中補虛最為重要。王維武［15］認為仲景所論虛勞可分為虛勞外感、純虛勞、虛勞內結三種，分別對應扶正祛邪、平調氣血陰陽、驅邪補虛3種治法。劉讀文［16］認為仲景在治療虛勞上存在抓主癥，治調陰陽;重正氣，補脾腎;瘀當攻，宜“緩中補虛”等3個特點。和即仁［17］認為仲景對虛勞的辨證以陰陽氣血為綱，五臟虛損為目，證分陰虛、陽虛、陰陽兩虛，通過對方證的分析，得出仲景對虛勞治法的3個特點:注重脾胃;重視陰陽互根;補虛不忘邪實，重視虛實轉化。

除上述2種觀點外，田雪飛等［18］認為勞傷既久，必然損及五臟，并根據《難經》中針對五損確立的五種治則，即“損其肺者益其氣，損其脾者調其飲食、適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”，認為仲景諸方里的桂枝加龍骨牡蠣湯、炙甘草湯屬“損其心者調其營衛”，酸棗仁湯、大黃?蟲丸屬“損其肝者緩其中”，小建中湯、薯蕷丸屬“損其脾者調其飲食、適其寒溫”，黃芪建中湯加半夏屬“損其肺者益其氣”，八味腎氣丸屬“損其腎者益其精”;并得出“虛勞不同于一般的虛證，不能簡單地視氣血陰陽而補之”的體會。汪泳濤［19］認為仲景重視陰精虧損在虛勞病機中的主導地位;陰精，包括精、血、津、液，是人體一切生命活動的物質基礎，仲景所出七方，重在養陰涵陽，佐溫陽以運藥力，為后世救陰治虛勞立法組方示范。

1.2.3 仲景化裁桂枝湯治療虛勞 曠慧桃等［7］引用《醫宗金鑒》中所言:“但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也，若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣”來強調使用桂枝湯加減治療虛勞是仲景之法，認為仲景使用具有調和功用的桂枝湯加減來調和營衛、氣血、臟腑，調補元氣，歸根結底在于“調和已經虛損且又不相和諧的陰陽，使人體達到陰平陽秘、生機旺盛的健康狀態”，“雖不著意于補，而補則自在其中”。并通過對具體方劑的分析，進一步指出桂枝湯可隨佐入的不同補益之品的各自性質改變其治療重心，發揮不同的功效，以適應虛勞的復雜病情變化。由此得出“桂枝湯加減方作為治療虛勞的首選方案”，而且認為“這種立足于調動機體本身積極因素的治本方法，應該是一種有潛力、有前途的療法，對于臨床單純補益、機械填塞，特別是以貴重滋補之品為唯一補法之習弊，都應具有啟示作用”。

代民濤等［20］通過對桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸四首方證的分析，認為桂枝湯類方在治療虛勞方面有其獨特優勢，桂枝湯調陰陽、和營衛，隨證加減用藥，體現了仲景辨證論治的思想。

馬民等［21］認為張仲景重視調和營衛治療虛勞，該篇中包括附方在內的10首方劑中，有6首是桂枝湯加減方:黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、炙甘草方;此外，酸棗仁湯、大黃?蟲丸所針對證候的基本病機也是營衛不和。

對于仲景使用桂枝湯加減方治療虛勞的機制，李德輝等［22］在探討虛勞和營衛的關系時認為，“脾胃為營衛之本，營衛為脾胃之標，營衛和而身體強，營衛虛而身體損”。桂枝湯加減治療虛勞的機制就是從營衛入手，調和氣血、陰陽、脾胃，來達到治療的目的。桂枝湯調和營衛的實質是振奮中焦氣血之化源，故無論外感內傷，皆可用之。李莜等［23］在分析虛勞證治、方藥后認為，在虛勞諸證型中，凡有陰陽俱不足的病機特點而無明顯瘀血之象的，所用方劑中都包含了桂枝湯的基本藥物組成，仲景使用桂枝湯加減治療虛勞，除了有調和營衛而解肌祛邪的功效之外，還有陰陽雙補、營衛雙補、健脾和肝、氣血雙補的功效。

1.2.4 《金匱要略》中虛勞的傳變 田永衍［6］認為仲景虛勞八方的次序揭示了虛勞之發展規律:從桂枝加龍骨牡蠣湯證到天雄散證，反映的是人身陽氣漸虛、虛勞漸甚的發展過程;從小建中湯證到黃芪建中湯證，反映的是虛勞由經絡營衛氣血不足發展至臟腑（脾胃）陽氣陰血虛的過程;從黃芪建中湯證到腎氣丸證提示虛勞由脾及腎、由脾胃之陽氣陰血虛而至腎中陰陽兩虛的發展過程;從腎氣丸證到薯蕷丸證，提示虛勞發展至腎虛，人身之元陰元陽皆受其傷，從而五臟六腑皆虛;至酸棗仁湯證和大黃?蟲丸證則反映病久全入陰血分，或陰血虛而生熱，或陰血滯而難復，提示虛勞之發展由氣及血，由血虛而變為血瘀的過程。揭示了虛勞由初及漸、由淺入深、由輕到重，即由氣而血、由經絡而臟腑的發展規律，體現了發展變化的動態疾病觀，說明虛勞的發展進程不是機械地演變，要對氣血經絡臟腑的傳變規律有深刻的認識，才能更好地預防和治療虛勞。田氏之說符合仲景以恒動為特點的疾病觀，且不膠柱鼓瑟。

2 《金匱要略》虛勞病篇對后世醫家的影響

朱偉常［24］通過細析晉唐治虛諸方，認為宗于《金匱要略》法而行攻逐者比比皆是，如散風、祛寒、清熱、通滯、消瘵等;孫思邈《論處方》對虛勞冷、熱、痰、氣諸邪，也曾歷舉《金匱要略》虛勞病篇中的方藥。趙聚山［25］認為，金元后的醫家對虛勞的理論認識及臨床治療有了較大發展:李東垣《脾胃論》重視脾胃，長于甘溫補中;朱丹溪《丹溪心法》重視肝腎，善用滋陰降火;張景岳《景岳全書》在治療腎陰虛、腎陽虛的理論及方藥方面都有新的發展;吳澄《不居集》在虛勞病因方面，對外感致損有所闡發。姜德友等［26］認為后世醫家在仲景所立“脾腎論治”之法的基礎上有所發展，最終形成脾腎論治、脾胃論治、心腎論治、養陰學派、折衷學派、祛邪學派等不同學術派系。呂中［27］認為何炫在《何氏虛勞心傳》提出，治療虛勞當以補腎水、培脾土、慎調攝為主要方法，其在補脾土方面發展了仲景的經驗。

3 結語

綜上所述，當代學者對《金匱要略》中虛勞的研究，大多認為虛勞是由五勞七傷等多因素致病，將仲景所列方證予以歸類，所用方劑進行功效分析，并以五臟為綱，以陰、陽、氣、血、精等為目進行證治上的歸納分類，認為仲景在治療虛勞上有重視脾腎、甘溫扶陽，調補陰陽、緩中補虛等特點，并認識到仲景如何化裁桂枝湯治療虛勞。這些固然有利于研究和繼承仲景治療虛勞的學術思想，但未能深入探討仲景所論虛勞的致病機理，而且在仲景對虛勞涵義的認識和證治思想上缺乏更加深入的研究，僅僅從不足立論難免將仲景所論之虛勞歸入虛證的范疇，在虛勞病的理論和臨床實踐中造成與虛證的混淆。因此，對仲景所論之虛勞進行溯本求源的研究具有重要的意義。

:

［1］劉宏巖.淺論《金匱要略》［J］.吉林中醫藥，2005，25（11）:1-2.

［2］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:428.

［3］吳華強.《諸病源候論》虛勞候提要［J］.中醫臨床與保健，1989，1（2）:47-50.

［4］徐力.《理虛元鑒》虛勞治療總綱探析［J］.陜西中醫學院學報，1997（1）:36-49.

［5］李國青.淺論通法在虛勞治療中的作用［J］.湖北中醫雜志，2003，25（9）:23-24.

［6］田永衍.《金匱要略·虛勞病篇》解讀［J］.河南中醫，2008，28（10）:8-9.

［7］曠惠桃，張海清.《金匱》用桂枝湯加減治療虛勞病之機理探討［J］.湖北中醫雜志，1982（5）:7-9.

［8］趙云芳，臧海洋.《金匱要略》虛勞病篇脈象探析［J］.四川中醫，2009，27（1）:49.

［9］陳家英.《金匱·虛勞病篇》脈學的特點［J］.上海中醫雜志，1985（6）:42.

［10］卞一明.從“小建中湯”與“腎氣丸”兩方談仲景治虛勞要略［J］.甘肅中醫學院學報，1994，12（4）:3-4..

［11］王清華.《金匱·虛勞病》調補脾腎法淺析［J］.湖北中醫雜志，1998，20（6）:11-12.

［12］尹鋼林.《金匱》運用溫陽法治療虛勞病淺識［J］.湖南中醫學院學報，1984（1）:23-24.

［13］何建平.《金匱、血痹虛勞病篇》虛勞病初析［J］.貴陽中醫學院學報，1984（1）:4-7.

［14］袁世華.金匱要略講座［J］.吉林中醫藥，1984（1）:42-44.

［15］王維武.金匱虛勞證治特色淺探［J］.陜西中醫，2003，24（12）:1144-1145.

［16］劉讀文.《金匱》辨治虛勞病探析［J］.河南中醫，1997，17（5）:11，13，63.

［17］和即仁.《金匱要略》虛勞病證治法特點淺析［J］.云南中醫雜志，1988，9（4）:17-18.

［18］田雪飛，周衡.《金匱要略》虛勞病方探討［J］.湖南中醫學院學報，2001，21（4）:29-30.

［19］汪泳濤.虛勞證治，重在拯陰［J］.上海中醫藥大學學報，1999，13（2）:14-15.

［20］代民濤，柴可夫，李秀月.《金匱要略》桂枝湯類方治虛勞芻議［J］.內蒙古中醫藥，2013，32（23）:129.

［21］馬民，李德輝.調和營衛在《金匱要略》治療虛勞病中的意義［J］.中國老年學雜志，2011，31（9）:1707-1709

［22］李德輝，馬民.《金匱要略》以桂枝湯加減治療虛勞病機理探討［J］.遼寧中醫雜志，2009，36（6）:927-929.

［23］李莜，吳海波.從《金匱要略》虛勞病篇淺談桂枝湯補益之功［J］.浙江中醫雜志，2005，40（7）:277-279.

［24］朱偉常.出新意于法度之中:晉唐醫家虛勞方鉤玄［J］.上海中醫藥雜志，1983（10）:6-8.

［25］趙聚山.《何氏虛勞心傳》論虛勞［J］.南京中醫藥大學學報（自然科學版），2003，19（2）:76-77.

［26］姜德友，周雪明.虛勞病源流考［J］.四川中醫，2007，25（12）:31-33.

［27］呂中.《何氏虛勞心傳》治療虛勞方法初探［J］.浙江中醫學院學報，1995，19（3）:32-33.

Current research status of consumptive disease from Synopsis

MENG Fanfan，LIU Hongyan*
（Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China）

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R222.3

A

2095－6258（2015）04－0864－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.077

孟凡范（1990－），男，碩士研究生，主要從事中醫臨床——《金匱要略》研究。

劉宏巖，男，教授，博士研究生導師，電子信箱－hong.yancc@163.com

2015－05－05）