1例高血壓合并繼發癲癇患者的藥學監護

1例高血壓合并繼發癲癇患者的藥學監護

段霞1， 蘆萍2， 陳雪珊3

(新疆維吾爾自治區第一濟困醫院1藥劑科，2內科， 烏魯木齊830000;3新疆醫科大學科研處, 烏魯木齊830011)

中圖分類號：R969.3文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.032

腦血管疾病是臨床上引發癲癇的常見病因之一，目前腦血管病呈現逐漸上升的趨勢，癲癇的發病率也隨之增加，該病是以腦神經元異常放電引起癇性發作為特征的慢性腦部疾病，是反復發作性短暫性腦功能失調綜合征，臨床常使用抗癲癇藥物控制其發作。許多抗癲癇藥物通過細胞P450酶系代謝，與其他通過此途徑代謝的藥物(包括某些降壓藥)都可能存在相互作用。本研究通過對1例腦梗死繼發癲癇合并高血壓患者的用藥及藥學監護的研究，避免該患者治療中抗高血壓藥物與抗癲癇藥物的相互作用，使該患者的用藥安全、合理、有效。

1病例資料

患者，男，47歲，2014年5月5日以“發現血壓高12 a，右側肢體無力4 a”為主訴入院。患者4 a前急性腦梗死癥治療出院后，反復出現右側肢體抽搐，否認口吐白沫、牙關緊閉、意識障礙，于新疆維吾爾自治區第一濟困醫院內科就診，診斷“腦梗死后遺癥、繼發性癲癇”。堅持服用“非洛地平緩釋片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g 2次/d、卡馬西平100 mg 2次/d”等治療，癲癇癥狀好轉，但血壓不穩定，波動在140～200/90～110 mmHg。 查體：口唇輕度發紺，雙側頸部未聞及血管雜音。叩診心界正常，心率78次/min，心律齊，無開瓣音，無雜音，腹平軟，臍周未聞及血管雜音，四肢脈搏對稱，雙下肢無浮腫，右下肢肌力Ⅳ級，其余肢體肌力Ⅴ級，生理反射存在，右側Babinski征(+)。輔助檢查：肝功：ALT 15 U/L，AST 17 U/L；腎功：Cr 75.00 μmol/L，BUN 4.11 mmol/L；電解質：血鉀4.12 mmol/L，血鈉142.0 mmol/L；頭顱MRI：(1)左側額頂葉、雙側放射冠、右側額顳葉皮層下多發缺血、梗死灶，左側額頂葉腦軟化灶形成；(2)腦白質變性；(3)腦動脈硬化。血藥濃度監測：卡馬西平4.05 μg/mL，丙戊酸鈉59.88 μg/mL。治療經過：由于患者發病年齡相對早，且有靶器官損害，入院后完善了腎上腺CT、血尿同步離子、腎素、醛固酮、血兒茶酚胺等檢查，初步篩查排除了嗜鉻細胞瘤、腎性高血壓以及原發性醛固酮增多癥等常見繼發性高血壓，考慮為原發性高血壓，為患者制定了三聯降壓方案。完善心臟彩超、頭顱MRI等檢查項目，評估了患者靶器官損害情況，給予阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀抗動脈硬化治療。對于患者繼發性癲癇的治療，監測卡馬西平與丙戊酸鈉血藥濃度均在有效濃度范圍內，因此繼續兩藥聯合控制癲癇發作。經過治療，患者血壓控制尚可，病情平穩出院。出院診斷：(1)高血壓Ⅲ期；(2)缺血性腦血管病——腦梗死后遺癥期、繼發性癲癇；(3)高同型半胱氨酸血癥；(4)原發性甲減、橋本氏甲狀腺炎；(5)脂肪肝；(6)右腎囊腫。主要分析的藥物治療： 5月5-16日口服非洛地平緩釋片5 mg/qd，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/qd；5月10-16日口服丙戊酸鈉緩釋片500 mg/bid，口服卡馬西平片100 mg/bid。

2臨床藥師藥學監護與分析

2.1藥學監護點1卡馬西平與丙戊酸鈉相互作用的分析要點：抗癲癇藥物治療是治療癲癇的主要方法，如果用藥得當，可使80%以上的癲癇病人得到有效的治療，若應用不當，不但癲癇得不到控制而且還會導致發作增加或藥物中毒。抗癲癇藥物之間的相互作用錯綜復雜，所以根據發作類型最好選擇單一用藥。但是臨床調查研究顯示，少部分人采用兩次單藥治療后還是不能完全控制發作，所以應該考慮采取多種藥物聯合。其本質是在不良反應不增加的情況下，還能獲得患者滿意度的聯合用藥，卡馬西平聯合丙戊酸鈉是文獻[1]中推薦的聯合治療方案之一。卡馬西平能夠提高丙戊酸鈉在肝臟中的代謝，具有較強的肝藥酶誘導劑作用，其代謝生成的肝毒性物質4-烯-丙戊酸成分增加2倍，使丙戊酸鈉血藥濃度降低；丙戊酸鈉能夠增加卡馬西平的半衰期，提高其濃度，增加卡馬西平環氧化物的含量，傾向引起卡馬西平較寬的血藥濃度，服藥數周才會逐漸恢復正常[2-3]。該患者堅持服用卡馬西平、丙戊酸鈉，右側肢體抽搐次數逐漸減少(3～4個月1次)，此次入院監測患者肝、腎功正常，血藥濃度監測顯示兩藥濃度均在有效濃度范圍內，因此考慮目前抗癲癇藥物劑量使用較安全，可繼續維持治療。臨床藥師提醒患者仍然要注意丙戊酸鈉、卡馬西平的不良反應[4-5]：(1)卡馬西平常見不良反應有頭暈、視物模糊、惡心、困倦等；長期使用會因刺激抗利尿激素而導致水潴留和稀釋性低鈉血癥，嚴重時可出現昏迷癥狀，因此需定期監測血藥濃度、電解質水平等。(2)丙戊酸鈉常見的不良反應有厭食、惡心、嘔吐、震顫等，長期使用可能出現體質量增加、脫發等。兩藥對肝臟均有毒副作用，因此需定期監測肝功，保證用藥安全。臨床藥師有必要囑咐患者，如果癲癇發作頻度增加，需及時就診。

2.2藥學監護點2卡馬西平與降壓藥相互作用的分析及建議：該患者高血壓史11 a，平時服用“非洛地平緩釋片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d”，自述血壓不穩定，波動在140～200/90～110 mmHg。入院時血壓160/90 mmHg，入院后繼續給予非洛地平緩釋片，并將利血平氨苯蝶啶換為厄貝沙坦氫氯噻嗪。通過對患者血壓的連續監測發現，其控制效果不理想，4 d內收縮壓波動在2~3級水平(120～160 mmHg)；舒張壓在1級(70～90 mmHg)[6]。分析其原因可能是與卡馬西平與非洛地平的相互作用有關。該患者長時間服用卡馬西平，由于該藥物是細胞色素P450酶誘導劑，有可能引發細胞色素P450酶激活。國外有研究顯示卡馬西平可能會與多種降壓藥相互作用導致降壓療效下降或失敗，血壓升高且出現嚴重的靶器官損害[7]。非洛地平緩釋片藥品說明書中明確說明：該藥物是屬于CYP 3A4的底物，如果與苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等藥物進行聯合用藥時，最大血藥濃度(Cmax)降低82%，藥-時曲線下面積(AUC)降低93% ，因此要盡量減少與CYP 3A4誘導劑的合用。臨床藥師查閱了幾種二氫吡啶類鈣拮抗劑的說明書，文獻[8]檢索結果提示尼莫地平、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片可能會受卡馬西平的影響，導致代謝加速和降壓療效降低。而氨氯地平片的說明書中未記載與卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物存在相互作用，查閱文獻也未發現有此方面的信息。氨氯地平血漿半衰期長達30～50 h，服用后血藥濃度下降很慢，長期服藥后血藥濃度穩定，可以達到真正長效。鑒于氨氯地平具有用藥后降壓平穩、緩慢的優點，能保證患者用藥安全。臨床藥師向醫生反饋信息，建議將非洛地平緩釋片更換為氨氯地平片，但是主治醫生了解此信息后，表示需繼續觀察后再考慮換藥問題。

綜上，在本病例中，臨床藥師向醫生反饋了藥物間相互作用導致血壓控制不穩定的信息，建議更換降壓藥，雖然未被及時采納，但醫生表示已了解并考慮繼續觀察后換藥。同時臨床藥師提出了抗癲癇藥物卡馬西平、丙戊酸鈉的主要監護點。在對該患者的臨床用藥監護中，作為臨床藥師，有以下幾點體會：(1)將臨床藥師定位于臨床，通過臨床思維完成對該患者用藥的全程監護，及時提出合理化建議及意見。(2)通過臨床藥師自身掌握并熟悉的藥學知識，發揮臨床藥師在臨床用藥上、藥物互相作用及監測不良反應等方面的優勢，通過與患者監護的醫師進行更好的合作，最大地實現知識互補。(3)不斷加強業務學習，通過對專業知識的掌握，積累循證醫學證據，服務于臨床藥物治療。(4)以患者的合理用藥為重點，認真細致地做好臨床藥學監護。

總之，臨床藥師應該不斷更新臨床及藥學知識，服務于臨床，成為治療團隊中的一員，讓醫生、護士以及患者的關系更加和諧，在臨床使用過程中保障藥物更加安全、合理、有效。

參考文獻：

[1]曹紀源.老年糖尿病合并高血壓患者的用藥調查及依從性分析[J].中國藥房，2014，25(18)：1709-1710.

[2]陳燦，倪銀星，廖春，等.糖尿病合并高血壓的遺傳學機制研究進展[J].中國慢性病預防與控制，2011，19(5)：536.

[3]Abougalamboua SSI，Abougalamboub AS. A study evaluating prevalence of hypertension and risk factors affecting on blood pressure control among type 2 diabetes patients attending teaching hospital in Malaysia[J]. Diabetes Metab Syndr，2013，7(2)：83.

[4]陳蓉，黃永松.糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學服務[J].中國藥房，2012，23(26)：2487.

[5]嚴安勝.行為干預在社區老年高血壓患者服藥依從性中的應用研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9)：1467.

[6]鄒川，吳柏楊，廖曉陽.高血壓服藥依從性的研究進展[J].心血管病學進展，2013，34(1)：131.

[7]姚建宇，焦雪琴.胰島素抵抗與2 型糖尿病合并高血壓的治療進展[J].實用糖尿病雜志，2011，7(4)：5.

[8]Yang EY， Brunner G， Dokainish H， et al. Application of speckle-tracking in the evaluation of carotid artery function in subjects with hypertension and diabetes[J].J Am Soc Echocardiogr，2013，26(8)：901.

[收稿日期：2014-01-18]

(本文編輯王艷)

基金項目：廣東省佛山市科技局科研項目(0006213120403077)

作者簡介：范淑玉(1971-)，女，本科，副主任護師，護理科研,E-mail：nhfsy1971@163.com。

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