產程時限對新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的影響

錢夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴(中山大學附屬第三醫院，廣州510630)

產程時限對新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的影響

錢夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴
(中山大學附屬第三醫院，廣州510630)

摘要:目的探討產程時限與新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的關系。方法選擇單胎、足月、頭位、陰道分娩產婦335例，其中第一產程時限＜16 h 297例(第一產程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產程＞24 h組)，最長時限26.5 h;第二產程時限＜1 h 272例(第二產程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產程＞2 h組)，最長時限3 h。新生兒出生后進行1分鐘及5分鐘Agpar評分，Agpar評分≤7分為異常;抽取臍動脈血進行pH值檢測，pH值＜7.15為異常。結果第一產程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動脈血氣pH值分別為7.23±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05; pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產程＜1 h、1～2 h、＞2 h組臍動脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/11)，組間比較P均＞0.05。第一產程＜16 h、16～24 h、＞24 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.84±0.69)、(9.75±0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常發生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。各組5分鐘Agpar評分異常率均為0。結論隨著產程時限的延長(第一產程26 h內、第二產程3 h內)，新生兒酸中毒、低Agpar評分發生率并未增加。

關鍵詞:產程時限;臍動脈血; pH值;新生兒Agpar評分

產程時限與新生兒窒息的關系是臨床關注的焦點問題，有研究指出，產程延長會增加新生兒窒息的風險［1～4］。新生兒窒息的本質是胎兒宮內缺氧、酸中毒引起組織器官損傷，延續到娩出時表現為臨床抑制狀態［5］。臍動脈血氣是反映胎兒宮內氧合、酸堿平衡狀態的指標。在臍動脈血氣的多項指標中，pH值相對穩定，直接反映胎兒酸堿狀況，是判斷胎兒缺氧的重要、敏感的指標之一［6，7］。Agpar評分反映新生兒出生時是否存在循環、呼吸、神經系統的抑制狀態，是診斷新生兒窒息的傳統方法。本研究分析新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分與產程時限的關系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年3～7月在中山大學附屬第三醫院分娩的產婦335例，均為單胎、足月、頭位、陰道分娩，排除早產、雙胎妊娠、臀位分娩。產婦年齡18～38歲，孕周37～42周，初產婦252例、經產婦83例，自然分娩329例、鉗產6例;新生兒體質量2 350～4 200 g。第一產程時限＜16 h 297例(第一產程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產程＞24 h組)，最長時限26.5 h;第二產程時限＜1 h 272例(第二產程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產程＞2 h組)，最長時限3 h。

1.2產程管理孕婦進入產程后進行首次胎心監測、陰道檢查、羊膜鏡檢查，了解骨盆、羊水性狀，助產士介紹產程知識;潛伏期(宮口開6 cm前)每4～6 h行胎心監測1次，胎心監測有異常者立即行陰道檢查，了解羊水情況;進入活躍期后持續胎心監測，一對一助產士陪伴分娩，嚴密監測母嬰情況。

1.3相關指標觀察新生兒出生后立即行1分鐘及5分鐘Agpar評分，≤7分為異常。抽取臍動脈血2mL，按要求注入雅培i-STAT血氣分析儀專用血氣卡片行pH值檢測，pH值＜7.15為異常。比較不同產程各組Agpar評分、臍動脈血氣pH值及其異常率。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，比較用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臍動脈血pH值及其異常率第一產程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動脈血氣pH值分別為7.23 ±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05;第一產程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產程＜1 h、1～2 h、＞2 h三組，臍動脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/ 11)，組間比較P均＞0.05。見表1。

表1　各產程組臍動脈血pH值及其異常率比較

2.2 Agpar評分第一產程＜16 h、16～24 h、＞24 h 組1分鐘Agpar評分分別為(9.84±0.69)、(9.75± 0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05;第一產程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的1分鐘Agpar評分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常發生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/ 52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。見表2。各組5分鐘Agpar評分異常率均為0。

表2　各產程組1分鐘Agpar評分及其異常率比較

3　討論

異常pH值是新生兒窒息的病理指標，低Agpar評分是新生兒窒息的臨床表現。2013中國圍產學會將臍動脈血pH值＜7.15以及Agpar評分≤7分作為新生兒窒息診斷成立的兩個必要條件［8，9］。

孕婦進入產程后，開始出現頻繁的子宮收縮，胎盤血流量減少;宮縮間歇期血流量恢復。隨著產程延長，子宮收縮增強，胎盤供血減少持續存在，胎兒酸性代謝產物逐漸增多;第二產程孕婦屏氣用力、饑餓、過度消耗等，使母體乳酸性代謝產物增多，影響胎兒體內H+向胎盤彌散。傳統觀點認為，第一產程及第二產程的最長時限分別為24 h和2 h，產程延長是導致新生兒窒息的重要原因。因此，臨床上均嚴格控制產程時限，甚至出現過度的醫療干預［10］。近年來有些產科專家對傳統的產程時限提出了質疑并提出了新的產程標準。新產程標準將宮口開張6 cm作為活躍期的起點，初產婦潛伏期可長達20 h、經產婦可達14 h，活躍期破膜后宮口擴張停止4～6 h為停滯，第二產程初產婦可達3 h、經產婦可達2 h。新標準的產程時限比傳統的產程時限明顯延長。本研究觀察到臍動脈血氣pH值隨著產程時限的延長逐漸下降，但第一產程＜16 h、16～24 h和＞24 h組臍動脈血pH值差異無統計學意義;第二產程1～2 h組pH值低于第二產程1 h組，1～2 h與＞2 h組pH值差異無統計學意義，可能與第二產程＞2 h的樣本量較少有關。上述結果說明第一產程時限對臍動脈血氣pH值影響較小，第二產程時限對臍動脈血pH值影響較為明顯。本研究發現，盡管臍動脈血pH值隨著產程時限的延長逐漸下降，但新生兒pH值異常發生率、Agpar評分異常率并沒有增加。說明多數健康胎兒都具備良好的代償能力，即便經歷較長的產程時限，仍能通過自身的調節維持正常的血液酸堿平衡;另一方面，胎兒監護手段的完善及醫務人員評估能力的提高，可及時發現及處理胎兒窘迫，降低或避免新生兒窒息的分娩結局。

本研究發現，隨著產程時限的延長，新生兒窒息的風險并未增加。提示臨床應給孕婦充分的試產時間，產程的處理應該個體化。但對于產程進展緩慢、產程時限長的病例，須加強胎心監測［10，11］、羊水情況監測，并且由更高級別的醫務人員進行多方面、動態評估，避免已經不能耐受產程產婦繼續試產。另外，產程進展緩慢時產婦容易產生焦慮、煩躁等不良情緒，醫務人員應該安慰產婦，介紹產程知識，鼓勵家屬陪伴，指導產婦通過拉瑪澤呼吸法［12，13］、走動、做分娩球體操［14］等減輕不適，盡量減少沒必要的宮頸內口探查。新生兒娩出后即刻檢查臍動脈血氣［15］，評估預后。

總之，隨著產程時限的延長(第一產程26 h內、

第二產程3 h內)，新生兒臍動脈血pH值逐漸下降，但酸中毒、Agpar評分異常率并未增加。新的產程時限標準對減少醫療干預，降低剖宮產率可發揮積極的作用，在加強母嬰監測的前提下，并未增加新生兒窒息的風險。但分娩對母嬰的影響是多方面的，產程時限對母嬰的近期、遠期影響還有待于更深入的研究。

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收稿日期:( 2014-12-02)

通信作者:黃寶琴，E-mail: 2522530397@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015)36-0080-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.032