兔眼小梁切除術中絲裂霉素C放置部位對手術效果的影響

陳艷輝，趙春梅，呂瀛娟，季健(唐山市眼科醫院，河北唐山063000;天津醫科大學眼科醫院)

兔眼小梁切除術中絲裂霉素C放置部位對手術效果的影響

陳艷輝1，趙春梅1，呂瀛娟2，季健2
(1唐山市眼科醫院，河北唐山063000;2天津醫科大學眼科醫院)

摘要:目的探討兔眼小梁切除術中絲裂霉素C(MMC)放置部位對其房水殘存濃度及鞏膜濾過道組織病理學的影響。方法將45只新西蘭大白兔隨機分為結膜瓣組、鞏膜瓣組、對照組各15只，均常規行小梁切除術。結膜瓣組及鞏膜瓣組術中將浸在濃度為0.2mg/mLmMC中的海綿片分別放置于結膜瓣及鞏膜瓣下，120 s后移除，用乳酸林格液連續沖洗眼表組織;對照組不予任何藥物處理。各組分別于乳酸林格液沖洗后5、30、60min采用高效液相色譜分析儀檢測房水MMC濃度，術后1、7、14天于光學顯微鏡下觀察濾過道瘢痕形成情況及功能性濾過泡數量。結果結膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度均呈先升高后降低趨勢，均于用藥后30min達到最高峰。用藥后5min結膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度分別為(14.95±4.26)、(44.81±8.42)ng/mL，30min分別為(27.26±6.33)、(74.52 ±6.27)ng/mL，60min分別為(2.99±0.79)、(17.89±6.85)ng/mL，P均＜0.05;結膜瓣組、鞏膜瓣組組內各時點比較，P均＜0.05。各組術后1、7天濾過道均開放;術后14天，結膜瓣組、鞏膜瓣組仍存在有效濾過道，對照組濾過道被纖維結締組織阻塞。各組術后1、7、14天對功能性濾過泡形成數量進行比較，P均＞0.05。結論兔眼小梁切除術中于結膜瓣、鞏膜瓣下放置濃度為0.2mg/mL的MMC后均可形成有效濾過道，但是前者房水殘留濃度較低，相對更安全。

關鍵詞:青光眼;小梁切除術;絲裂霉素C濃度;房水;鞏膜瓣;結膜瓣;兔

絲裂霉素C(MMC)是一種抗代謝藥物，可以明顯減輕濾過道瘢痕化、提高青光眼手術成功

率［1～4］;但其不良反應較多，特別是術后持續性低眼壓，最終會發展為低眼壓性視網膜病變，導致眼球萎縮［5］。研究發現，降低術中MMC的應用濃度以及藥物應用時間可以明顯降低低眼壓性黃斑病變的發生率［6］。但是，不同MMC放置部位對房水殘存濃度是否有影響，臨床上存在爭議［7］。2013 年9月～2014年2月，我們在兔眼小梁切除術中分別于其結膜瓣及鞏膜瓣下放置MMC，觀察MMC不同放置部位對房水殘存濃度及鞏膜濾過道組織病理學的影響，以期為最佳放置部位的選擇提供理論依據。

1　材料與方法

1.1材料新西蘭大白兔45只，雌雄各半，體質量2.5～3.5 kg，由天津醫科大學動物實驗中心提供，均經常規裂隙燈檢查排除眼表、淚道、眼底疾病。MMC購于浙江海正藥業股份有限公司。6000型高效液相色譜分析儀購于美國科美特公司，HEINE HSL100手持裂隙燈購于德國HEINE公司，雙目手術顯微鏡購于德國Zeiss公司。

1.2動物分組與處理將45只新西蘭大白兔隨機分為結膜瓣組、鞏膜瓣組、對照組各15只。各組均行小梁切除術:賽拉唑嗪注射液0.2～0.4mL/kg及氯胺酮0.4mg/kg肌肉注射麻醉，術眼滴用倍諾喜表面麻醉。于12點位角膜緣作以穹窿為基底的結膜瓣，制作4.5mm×3.5mm矩形鞏膜瓣，厚度約為鞏膜厚度的1/2。將止血海綿片(2mm×3mm×1mm)預先浸泡在0.2mg/mLmMC溶液中，結膜瓣組將海綿片置于結膜瓣下，鞏膜瓣組放置于鞏膜瓣下，120 s后移除并立即用乳酸林格液80mL連續沖洗眼表組織，不少于3min;對照組不予任何藥物處理。分別切除各組小粱組織1.5mm×2mm，鞏膜瓣以10-0尼龍線縫合復位，眼球筋膜囊和球結膜以8-0可吸收縫線縫合復位。術后滴用典必殊眼液，3 次/d;同時涂抹典必殊眼膏，每晚1次。

1.3房水MMC殘存濃度檢測每組于乳酸林格液沖洗后5min(T0)、30min(T1)、60min(T2)各取5只大白兔，抽取房水0.1mL;采用氮氣吹干儀將房水吹干，加100 μL流動相(甲醇∶水=30∶70)復溶，混勻后離心，取上層清液20 μL，采用高效液相色譜分析儀檢測房水MMC濃度。

1.4鞏膜濾過道瘢痕形成情況及功能性濾過泡數量檢測各組術后1、7、14天分別處死5只大白兔，摘除眼球，取手術區全層眼球壁，10%甲醛固定24 h，顯微鏡下取出鞏膜瓣下組織及鞏膜床部分分別制作石蠟切片，HE染色。于100倍或200倍光鏡下觀察鞏膜濾過道瘢痕形成情況;根據濾過泡的形態和功能，將其分為Ⅰ型(微小囊狀型)、Ⅱ型(彌漫扁平型)、Ⅲ型(癒痕型)及Ⅳ型(包囊型)。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡;Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.5統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1房水MMC殘存濃度結膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度均呈先升高后降低趨勢，均于用藥后30min達到最高峰。各組房水MMC殘存濃度比較見表1。

表1　各組用藥后房水MMC殘存濃度比較()

表1　各組用藥后房水MMC殘存濃度比較()

注:各組同時點兩兩比較，P＜0.05;結膜瓣組、鞏膜瓣組組內各時點比較，P＜0.05。

組別　　房水MMC殘存濃度(ng/mL)T0　T1　T2結膜瓣組14.95±4.26　27.26±6.33　2.99±0.79鞏膜瓣組　44.81±8.42　74.52±6.27　17.89±6.85對照組000

2.2鞏膜濾過道組織病理學變化術后1天，各組眼結膜下組織均疏松水腫，濾過道內少數炎癥細胞浸潤，主要為中性粒細胞。術后7天，結膜瓣組、鞏膜瓣組濾過道內炎癥細胞明顯減少，濾過間隙疏松;對照組濾過道部分被瘢痕組織填塞，遠端閉合，近端小部分開放。術后14天，結膜瓣組濾過間隙存在，鞏膜瓣組濾過間隙呈疏松網狀，兩組成纖維細胞和纖維組織增生均較少;對照組濾過道已經完全被纖維結締組織阻塞。

2.3功能性濾過泡數量術后1天，結膜瓣組Ⅰ型濾泡6例、Ⅱ型9例，鞏膜瓣組分別為9、6例，對照組分別為4、11例，P＞0.05。術后7天，結膜瓣組Ⅰ型濾泡5例、Ⅱ型4例、Ⅲ及Ⅳ型1例，鞏膜瓣組分別為6、4、0例，對照組分別為3、3、4例，P＞0.05。術后14天，結膜瓣組Ⅰ型濾泡2例、Ⅱ型2例、Ⅲ及Ⅳ型1例，鞏膜瓣組分別為1、3、1例，對照組分別為0、0、5例，P＞0.05。

3　討論

小梁切除術作為當前治療青光眼的重要手段，但手術后的失敗率高達30%，尤其是治療難治性青光眼［8］。主要原因是青光眼患者手術區球結膜下和鞏膜濾過道之間成纖維細胞過度增殖，纖維化瘢痕形成，增加了手術難度。MMC作為一種抗纖維化形成的藥物在青光眼手術治療中被臨床醫師廣泛應用，其被證實可通過抑制成纖維細胞的增殖明顯抑

制濾過道瘢痕形成，從而促進術后球結膜有功能濾泡形成，提高青光眼手術的成功率。臨床上MMC的常用濃度為0.2mg/mL，應用時間綜合考慮患者的結膜條件及術前眼壓情況，多選擇1或2min;而對于放置部位，目前多采取結膜瓣下與鞏膜瓣下聯合放置的方式。但MMC作為化療藥物，無論是全身大劑量應用還是眼科局部少量應用，其毒副作用都不容忽視，青光眼手術中局部應用MMC后最常見的并發癥是滲透入眼內造成眼組織的損害，導致結膜傷口的延遲愈合甚至不愈合。放置位置不同可能導致眼內藥物殘存濃度不同，對角膜內皮的損傷程度也就不同。Sihota等［9］在小梁手術中應用不同濃度的MMC，并分析角膜內皮的濃度變化，認為0.2mg/mL的濃度相對安全;有研究認為0.2mg/mL的MMC對兔眼睫狀體的超微結構有一定的影響，但這種影響隨著時間的推移具有可逆性［10～12］。本研究選用MMC濃度為0.2mg/mL、應用時間為2min，理論上是比較安全的。

結膜瓣下放置藥物即術中在結膜切開后將藥物放置結膜下方，而鞏膜瓣下放置藥物即將藥物放置于結膜切口之下的鞏膜切口下方。放置的位置更接近眼球內，則組織滲透性越強［13］。Georgopoulos等［14］指出，組織中MMC濃度由淺層鞏膜組織到深層鞏膜組織呈逐漸減退的趨勢。本研究結果表明，結膜瓣組、鞏膜瓣組房水最高殘存濃度均大于抑制結膜下纖維化的50%有效藥物濃度(2 ng/mL)，證明無論是結膜瓣下放置藥物還是鞏膜瓣下放置藥物，理論上均可以達到抑制瘢痕化形成的目的;但結膜瓣組用藥后5、30、60min房水MMC殘存濃度均顯著低于鞏膜瓣組，證實放置于結膜瓣下同時具有有效抑制瘢痕形成與藥物殘存濃度低的雙重優勢。本研究各組術后1、7、14天各型濾過泡數量比較無統計學差異，但是結膜瓣組、鞏膜瓣組術后14天仍存在有效濾過道，對照組濾過道則被纖維結締組織阻塞。

綜上所述，兔眼小梁切除術中于結膜瓣、鞏膜瓣下放置MMC后均可形成有效濾過道，但是前者房水殘留濃度較低，說明結膜瓣下放置MMC相對更安全。但是MMC在小梁切除術中的局部應用可能導致全身吸收，進而對其他組織器官存在潛在危害;因此，關于MMC對小梁網細胞的毒性作用需要進一步研究探討。

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收稿日期:( 2015-04-02)

通信作者:季健，E-mail: jijian34@163.com

基金項目:天津市教委科技計劃項目(20130133)。

文章編號:1002-266X(2015)36-0026-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R779.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.009