兒童肺吸蟲腦病1例*

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兒童肺吸蟲腦病1例*

**貴陽醫學院2012級兒科學研究生

網絡出版時間：2015-03-19網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1003.019.html

田宜**， 艾戎***

(貴陽醫學院附院 兒科， 貴州 貴陽550004)

[關鍵詞]吸蟲感染；肺吸蟲病，腦型；兒童；誤診

肺吸蟲病是由肺吸蟲引起的人畜共患的寄生蟲感染性疾病，常因生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄、飲用生水感染。肺吸蟲腦病是肺吸蟲侵入人體腦組織所引起的中樞神經系統性疾病，屬于重癥肺吸蟲病，可致殘。由于肺吸蟲腦病少見，且臨床表現多樣，缺乏特異性，極易誤診。現報告2011年9月收治兒童肺吸蟲腦病1例。

1臨床資料

患兒，男性，來自農村，10歲8月，因頭痛、眼痛15 d，加重伴發熱3 d，于2011年9月19日入院。癥狀為陣發性頭痛、眼脹痛，無視物模糊；伴嘔吐，2~3次/d，噴射性，無抽搐、肢體運動障礙等，外院輸液治療(不詳)后無好轉，3 d前出現發熱，為弛張熱，最高溫度39 ℃。4年前因左眼外傷手術治療，現左眼失明。查體：體溫(T)37 ℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)23次/min，血壓(BP)103/78 mmHg，神清，對答切題，營養中等，急性病容，皮膚無黃染、皮疹及出血點，雙上臂未見卡疤，淺表淋巴結未捫及，左眼失明，右側瞳孔2.5 mm，光敏，頸亢(+)，心肺腹(-)。脊柱四肢無畸形，活動自如，肌力、肌張力正常。膝腱反射對稱引出，布氏征(-)、克氏征(-)、巴氏征(-)。入院診斷：(1)化膿性腦膜炎？(2)病毒性腦炎？多次血常規中1次血常規示嗜酸性粒細胞百分率增高(7.1%)，其它幾次均無異常，肝腎功能、C反應蛋白(CRP)無異常，血沉36 mm/h。腦脊液常規示蛋白(+)，細胞總數300.0×106/L，有核細胞數240×106/L，單核細胞30%，多核細胞70%。腦脊液生化示葡萄糖降低(1.28 mmol/L)，其余正常。腦脊液細菌培養、革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均為(-)、腦脊液乙腦抗體(-)；結核抗體(PPD)試驗(-)。入院前頭顱MRI示頂、枕葉異常信號影，考慮感染性病變(圖1a、b)；胸部CT提示(1)右肺上葉支氣管擴張、左側上葉纖維灶，(2)右側局部斜裂增厚，(3)肝右葉肝內膽管多發結石/鈣化灶。入院后復查增強頭顱MRI(圖1c)示右頂、枕葉異常信號伴散在中等強化，考慮感染性病變。暫予青霉素、頭孢曲松鈉抗感染，阿昔洛韋抗病毒，甘露醇降顱壓等對癥治療。5 d后復查腦脊液生化及常規均較入院時好轉，結果顯示：生化(-)，常規示蛋白(-)、細胞總數230.0×106/L、有核細胞數140×106/L、單核細胞數44%、多核細胞56%，腦脊液細菌培養(-)、墨汁染色(-)。但患兒病情依然加重，出現意識障礙、昏睡、失語、左側肢體偏癱，腦脊液好轉與病情進展不吻合。予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素診斷性抗癆治療，復查頭顱增強MRI示右枕、頂葉感染性病變，累及小腦幕(圖1d)，提示病情進展。考慮誤診，再次仔細追問病史，患兒既往喜喝生水，曾生吃螃蟹，提示腦寄生蟲感染可能性大。行大便、痰、胃液查吸蟲卵(-)，血囊蟲IgG抗體(-)，血肺吸蟲IgG抗體(+)。修正診斷：肺吸蟲腦病。予吡喹酮口服治療，22 mg/(kg·次)，3次/d，3 d為1療程。吡喹酮治療1療程后，意識障礙好轉，可配合進食、咀嚼，仍發熱，復查頭顱CT示：左頂葉新見病變，考慮進展可能(圖1e)。第2療程后熱退，神清，可發聲，右眼可追物，吞咽好，左側肢體活動明顯好轉。復查頭顱MRI示：右側頂、枕葉病灶較前吸收，呈“隧道樣”改變，病灶邊緣膠質增生；雙側頂葉及右側小腦半球見新發病灶(圖1f、g)。第3療程后可簡單言語，四肢肌力4級，肌張力正常。2月后頭顱MRI：腦內病灶均較前明顯好轉(圖1h)。半年后隨訪患兒四肢活動自如。2年后復查頭顱MRI：右頂葉蟲體鈣化。

注：a為T2/FLAIR病灶呈條狀高信號；b為T2WI顯示病灶邊界清楚，無占位效應；c為T1WI見右頂葉稍低信號，其內見高信號出血灶(箭頭)；d為T1WI增強，雙側小腦幕呈條狀強化，左側為著；e為CT顯示右側頂葉無占位效應；f為T1WI增強后顯示病灶多發；g為T2/FLAIR見右側頂葉病灶較前明顯縮小，另左側頂葉見新發病灶；h為T2/FLAIR顯示雙側頂葉病灶已基本消失圖1　肺吸蟲腦病頭顱CT及MRI表現Fig.1　Cranial CT and MRI features of the patient with cerebral paragonimiasis

2討論

兒童肺吸蟲病系進食不熟的石蟹(溪蟹)或喇蛄后將吸蟲的囊蚴食入而致病，若成蟲進入腦組織可導致腦水腫、出血并形成肉芽腫，累及附近腦組織，病變主要位于頂葉、額葉、白質、內囊、基底節、側腦室。臨床上可表現癲癇發作、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、單側肢體發麻、無力、活動障礙、發熱等多種中樞神經系統受損的臨床表現，常混合出現，極易誤診，誤診率達80%。除骨骼系統以外，幾乎所有組織臟器均可被肺吸蟲侵犯，肺吸蟲腦病致殘率高，但如能及時確診，合理治療，預后較好。

本例患兒起病急，病程短，除發熱、高顱壓表現外，入院初頭顱MRI提示腦實質損害，腦脊液常規示白細胞數增高，以多核細胞為主，葡萄糖降低，顱內感染診斷明確，腦脊液改變不典型，病因不明，首先考慮部分治療后化膿性腦膜炎，伴腦實質損害，兼顧病毒性腦膜炎治療，觀察療效，復查腦脊液進一步排除結核性腦膜炎及新隱球菌腦膜炎。治療后復查腦脊液好轉，但臨床癥狀加重，結合患兒來自農村，無卡疤，第1次腦脊液糖降低，伴腦實質損害表現，考慮結核性腦膜腦炎，故予診斷性抗癆治療，仍未見好轉。追問病史，得知患兒病前生吃螃蟹后方考慮腦寄生蟲感染，參照肺吸蟲腦病的診斷依據，完善寄生蟲抗體相關檢查后最終確診。肺吸蟲病首選吡喹酮治療。每療程總劑量150~225 mg/kg，分3 d服，3次/d。腦型和感染重者間隔1周重復1療程。由于吡喹酮對肺吸蟲幼蟲效果不如成蟲，吸蟲感染多以幼蟲形式存在，若療效差，必要時需增加藥物劑量與療程。該患兒經過2療程治療后，臨床癥狀明顯好轉，頭顱影像學好轉同時提示新增病變。最終經過3療程吡喹酮治療，癥狀消失，病灶消散，臨床痊愈，預后良好。治療中未發現嚴重不良反應。

病程中后期，頭顱MRI“隧道”征是肺吸蟲腦病的典型病理特征。若同時伴有周圍水腫，應

高度懷疑肺吸蟲腦病。但本例患兒除發病初有發熱、高顱壓、腦脊液異常、影像學異常等顱內感染表現外腦脊液改變不典型，影像學也未出現“隧道征”典型改變，造成診斷延誤。通過本病例的診治，給出以下幾點建議，供臨床參考：(1)臨床醫師應提高對寄生蟲感染性疾病的認識，充分了解其臨床表現復雜性；(2)詳細流行病史詢問有助診斷；(3)重視寄生蟲感染的特殊檢查，嗜酸性粒細胞增高常為診斷重要線索；(4)動態頭顱MRI對肺吸蟲腦病診斷有重要價值；(5)藥物治療個體化。

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(2015-01-07收稿，2015-02-22修回)

編輯： 吳昌學

·病例報道·

[中圖分類號]R725.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1000-2707(2015)03-0319-02

通信作者***E-mail:airong068@126.com

[基金項目]*貴州省省長基金臨床應用課題專項研究(No：2012118)