腫瘤科老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素及護(hù)理對(duì)策

腫瘤科老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素及護(hù)理對(duì)策

楊京1王鑫2王林娟3

作者單位： 245000 黃山，解放軍第五三二醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)1

400042 重慶市紅樓醫(yī)院內(nèi)科2

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤科3

【關(guān)鍵詞】肺炎，醫(yī)院獲得性；腫瘤；危險(xiǎn)因素；護(hù)理及對(duì)策

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是指由真菌、細(xì)菌、病毒、支原體或原蟲等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥[1-2]。我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率較高，約占院內(nèi)感染的23.0%～42.0%，尤其對(duì)老年患者，由于基礎(chǔ)疾病多，病程長(zhǎng)，免疫功能低下等，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率更高，病死率也較高[3-5]。近年來，隨著醫(yī)護(hù)患對(duì)醫(yī)院獲得性感染的重視加強(qiáng)，醫(yī)院獲得性肺炎的研究及干預(yù)也越來越受到重視。控制醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率可以減少住院時(shí)間及病死率，可以節(jié)約醫(yī)療資源，因此分析出致病的危險(xiǎn)因素尤為必要，在諸多的因素中，護(hù)理方案和措施的正確選擇對(duì)于患者預(yù)后具有重要的影響。現(xiàn)對(duì)我院2010年1月至2013年12月收治的63例醫(yī)院獲得性肺炎老年腫瘤患者的影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2013年12月入住重慶新橋醫(yī)院腫瘤科1 200例老年惡性腫瘤患者的臨床資料，其中發(fā)生HAP者63例，均符合衛(wèi)生部感染監(jiān)控小組制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者中男41例，女22例；年齡60～82歲，平均68.6歲；發(fā)病時(shí)間在住院的5～17 d，平均(10.3±6.6)d。

二、研究方法

參照國(guó)家衛(wèi)生部制定頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表，報(bào)告本院感染科，同時(shí)在科室醫(yī)院感染登記本記錄，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)患者進(jìn)行核實(shí)、分析，內(nèi)容主要包括：患者的一般資料(包括性別、基礎(chǔ)疾病)、住院時(shí)間、激素的使用、化療、放療、功能狀態(tài)評(píng)分(performance status, PS)等，并與感染控制組和醫(yī)師共同商討提出針對(duì)性處治措施。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、醫(yī)院獲得性肺炎的疾病組成

63例患者中以肺癌患者最多，有20例，占31.7%；其次為食道癌和乳腺癌，分別有11例和7例，分別占17.5%和11.1%，其它腫瘤25例。這些患者中，伴有慢性阻塞性肺疾病的患者為17例，伴有冠心病的患者為14例，伴有糖尿病的患者為11例，同時(shí)伴有兩種以上慢性合并癥的患者為9例，見表1。

表1　63例患者所患腫瘤情況

二、 醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素

研究獲得性肺炎患者的臨床相關(guān)資料及信息，經(jīng)過單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者所患腫瘤分期與獲得性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，分期越晚，發(fā)生的可能性越大，此外，患者的白細(xì)胞下降程度、住院時(shí)間、激素的使用、化療次數(shù)、是否行胸部放療、生活質(zhì)量評(píng)分以及是否接受侵入性操作(如氣管切開、氣管插管、使用呼吸機(jī))等均與HAP有密切相關(guān)性 (P<0.05，見表2)。

表2　63例醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的影響因素

三、病原學(xué)檢查及治療處理措施

經(jīng)口腔清潔后深部咯痰或人工氣道吸引物培養(yǎng)等措施取得呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本，所有患者最少取3次及以上，大多數(shù)患者培養(yǎng)出1種致病菌，少數(shù)患者獲得一種以上致病菌。63例患者共獲得71株致病菌，革蘭氏陰性菌是主要致病菌，占總數(shù)的61%，銅綠假單胞菌9例，鮑曼不動(dòng)桿菌7例，革蘭氏陽(yáng)性菌占30%，金葡菌8例，見表3。

主要治療處理措施：①查房過程中發(fā)現(xiàn)患者存在肺炎的證據(jù)或線索及時(shí)向經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)，行相關(guān)培養(yǎng)，再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，采用敏感抗生素針對(duì)性治療，療程7～21 d；②一旦發(fā)現(xiàn)患者存在肺部感染的證據(jù)，及時(shí)和醫(yī)師溝通調(diào)整治療方案，如停止化療、放療，減少激素的使用，調(diào)整血糖等；③加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及相關(guān)設(shè)備的管理，及時(shí)更換或消毒，防止醫(yī)源性的感染；④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念培訓(xùn)，病房及時(shí)消毒通風(fēng)，促進(jìn)空氣流通，查體及接觸醫(yī)療器械前要洗手，吸痰規(guī)范，避免細(xì)菌傳播等；⑤囑家屬及護(hù)理人員陪患者下床活動(dòng)，盡量減少臥床時(shí)間，調(diào)理飲食，提高患者免疫力，加強(qiáng)對(duì)咯痰不暢者氣道分泌物的引流，加強(qiáng)翻身拍背，加大吸痰力度，適當(dāng)調(diào)整化痰藥的使用等。所有患者經(jīng)上述積極處理，1～3周內(nèi)臨床痊愈或部分痊愈54例，HAP控制不佳9例，感染逐漸加重，最終因腫瘤導(dǎo)致的衰竭合并感染而死亡，病死率為14.3%。所以，對(duì)于老年腫瘤患者，必須注意HAP的預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)重視并調(diào)整護(hù)理及用藥，以免影響到患者的存活時(shí)間。

表3　患者感染病原學(xué)統(tǒng)計(jì)

四、 護(hù)理對(duì)策

1. 加強(qiáng)感染監(jiān)控：成立以各護(hù)理組長(zhǎng)為核心的病房感染監(jiān)測(cè)小組，定期對(duì)科室內(nèi)空氣、物體及工作人員進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，確保達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。定期進(jìn)行空氣和病房地面的消毒，保證室內(nèi)環(huán)境清潔，定時(shí)開門窗通風(fēng)，密切觀察患者病情變化，如果患者出現(xiàn)明顯咳嗽加重，咳痰及痰液性質(zhì)變化，或者出現(xiàn)呼吸困難加重，要考慮到肺炎發(fā)生的可能性。

2. 加強(qiáng)病房及患者管理：嚴(yán)格執(zhí)行病房陪伴管理、探視制度，向患者及家屬講解醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素，重點(diǎn)進(jìn)行手衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生的知識(shí)宣教，提高患者預(yù)防感染的警惕性。一旦發(fā)現(xiàn)患者有感染征象，及時(shí)向經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)，完善檢查，及時(shí)處理；對(duì)于需要進(jìn)行有創(chuàng)操作的患者，在操作前、操作過程中及完成后要進(jìn)行相關(guān)的檢查，盡量避免感染的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，在治療過程中要及時(shí)提醒醫(yī)師對(duì)患者的病情進(jìn)行復(fù)查并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，必要時(shí)對(duì)患者的床位進(jìn)行調(diào)整，并防止抗生素過度使用導(dǎo)致的多重感染或者交叉感染。

討論

近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高，腫瘤科也逐漸成為HAP的高發(fā)地區(qū)。HAP一旦發(fā)生，不但加重了患者的痛苦、延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了臨床醫(yī)師的診治難度，部分患者甚至因?yàn)镠AP的發(fā)生而死亡，所以，積極探討其發(fā)生原因及防治措施十分必要。

以往研究資料顯示，在其它非腫瘤科室，發(fā)生HAP的影響因素中，呼吸機(jī)輔助呼吸、免疫力低下、年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、是否有其它基礎(chǔ)疾病等都是HAP的主要危險(xiǎn)因素[6-8]。從本組發(fā)生HAP患者的影響因素來看，腫瘤科HAP的產(chǎn)生和其它科室相比較，既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討。由于腫瘤科患者均為惡性腫瘤患者，且老年患者居多，所以除了上述各種因素所導(dǎo)致患者發(fā)生HAP，也有一些其它腫瘤及治療相關(guān)因素導(dǎo)致HAP的產(chǎn)生。從研究結(jié)果來看，腫瘤分期、是否行胸部放療、化療是否多于4個(gè)療程、PS評(píng)分較低、白細(xì)胞減低等都是腫瘤科HAP患者的主要影響因素。患者腫瘤分期為Ⅲ/Ⅳ期、腫瘤治療過程中行胸部放療、化療大于4個(gè)療程、PS評(píng)分低于2分、白細(xì)胞減低Ⅱ度以下，這些都會(huì)明顯增加腫瘤患者的HAP發(fā)生率。所以，在臨床工作中，如果患者具備上述一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)該更加重視患者病情的觀察、相關(guān)指標(biāo)的復(fù)查及相關(guān)腫瘤治療的調(diào)整，盡量避免患者HAP的發(fā)生。而本組患者長(zhǎng)期使用激素、住院時(shí)間長(zhǎng)短、是否行侵入性操作、是否合并基礎(chǔ)疾病等因素導(dǎo)致患者HAP與其他非腫瘤科患者發(fā)生HAP的結(jié)果相似，提示對(duì)于不具備上述腫瘤相關(guān)因素的老年患者，在具備這些因素的前提下仍要關(guān)注HAP的發(fā)生。

以往研究表明，受到醫(yī)師用藥習(xí)慣、地區(qū)菌譜不同等多種因素的影響，引發(fā)HAP的主要致病菌在不同時(shí)期不同地區(qū)不同科室有較大的區(qū)別[9-13]，如呼吸科以革蘭氏陰性菌為最常見，革蘭氏陽(yáng)性菌次之，真菌最少見。革蘭氏陰性菌中最常見的菌株依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。革蘭氏陽(yáng)性菌最常見的是金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌等，真菌主要為白色念珠菌、曲霉菌等。但近年來也有一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為部分白色念珠菌所致HAP感染其實(shí)為正常菌群感染，這可能還需要進(jìn)一步研究。本研究表明，革蘭氏陰性菌仍然是腫瘤科老年HAP患者的主要致病因素，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌，革蘭氏陰性菌中最常見的仍然是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，革蘭氏陽(yáng)性菌感染最常見的為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，這也與其它研究結(jié)果相一致[14-15]。從本組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸來看，病死率發(fā)生相對(duì)較高，這可能與腫瘤科患者本身所患惡性腫瘤相關(guān)，或許HAP感染只是導(dǎo)致這些惡性腫瘤患者死亡的因素之一。

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(本文編輯：王亞南)

楊京，王鑫，王林娟. 腫瘤科老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 357-359.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-04-14)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R473.5 B

通訊作者：楊京， Email: 530586632@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.024