CT引導下分離式BARD活檢槍對支氣管鏡陰性孤立性肺結節的診斷價值

肖鑫武　孫文逵　宋　勇

CT引導下分離式BARD活檢槍對支氣管鏡陰性孤立性肺結節的診斷價值

肖鑫武孫文逵宋勇

孤立性肺結節(solitary pulmonary node, SPN)是指直徑小于3 cm、周圍被正常肺組織所包繞的肺內病變[1-7]。由于CT等技術的普及和發展，無癥狀的SPN被臨床發現已十分常見，體檢行胸部CT最為多見，是立即手術或繼續隨訪觀察，臨床醫生常難以選擇。另外，在臨床特征上，由于SPN直徑小，據支氣管開口距離較遠，常規支氣管鏡檢查大多難以探及病灶，因此，選擇創傷小的經皮肺穿刺活檢是主要的臨床診斷方法。針吸式活檢只能根據細胞行定性診斷，進一步地組織分型及分子病理檢查常難以實施。本研究回顧性分析了我院2008年1月至2014年2月對105例經纖維支氣管鏡檢查陰性的SPN患者進行CT引導下肺穿刺組織活檢，并分析了其相關并發癥，旨在探討CT引導下分離式BARD活檢槍對氣管鏡陰性孤立性肺結節的診斷價值及安全性。

資料與方法

一、一般資料與術前準備

選擇我院2008年1月至2014年2月期間纖維支氣管鏡檢查陰性的SPN患者105例。所有患者均行術前談話并簽署知情同意書，告知穿刺流程、可能出現的并發癥及相關治療，并行CT引導下經皮肺穿刺活檢且隨訪資料完整。其中，男性58例，平均(61.29±12.69)歲；女性47例，平均(57.74±9.71)歲。SPN長徑20.83±6.17 mm(6.6～29 mm)，短徑16.85±5.39 mm(4.3～28 mm)；SPN距皮深度55.01±17.13 mm(17～98.3 mm)。105例SPN患者中，以實性結節為主的95例(90.5%)，含明顯空泡征6例(5.7%)，含空洞病變1例(0.95%)，磨玻璃病變3例(2.9%)。

二、穿刺技術及儀器設備

術前患者行胸部CT 平掃及增強掃描，常規檢查肺功能、心電圖、血常規、血凝常規等。確定穿刺針入路，避免路徑血管及肺大泡。根據病灶位置選取易于保持穿刺過程中身體穩定的體位，如仰臥位、俯臥位及側臥位；選擇病灶距體表最近皮膚表面為穿刺點，盡可能將穿刺點位于掃描體位的最上方，以便于垂直于水平面，進針后穿刺針易于固定不動。將定位紙覆蓋穿刺點皮膚，平靜呼吸下，CT以層厚3 mm病變掃描確定穿刺點并標記，測量進針深度及垂線的穿刺角度。以標志點為中心常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉至壁層胸膜，將分離式穿刺針(Bard Peripheral Vascular, MN-1 810/6，外徑18 G，針長10～16 cm)從皮膚進針點進針至離病灶1～3cm處，CT再次掃描，修正進針的方向及深度，進針達病變邊緣，安裝活檢槍柄行活檢。活檢完成后，保持切割套針不動，一邊旋轉一邊退出樣本內針，留取樣本后，再插入樣本內針，安裝槍柄再行活檢，同樣取出樣本內針，重復以上穿刺過程2～4次。標本浸泡于10%甲醛溶液中固定送檢。穿刺完成后再次掃描，觀察有無氣胸及穿刺部位出血情況。返回病房，臥床觀察24 h，根據有無病發癥的情況行相應處理。

三、診斷標準

1. 惡性結節診斷標準：穿刺組織病理學診斷為惡性且外科手術切除后病理診斷為惡性者；穿刺組織學病理診斷為惡性，全身評估無手術指征或患者不愿接受手術者，經放、化療或靶向治療后腫瘤體積縮小者。

2. 良性結節診斷標準：穿刺組織學病理診斷為良性，經對癥治療后病灶縮小、消失或隨訪1年以上無變化者。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0版軟件處理數據，以卡方檢驗對計數資料進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、診斷效率

105例氣管鏡陰性患者SPN病灶均獲取穿刺組織行組織病理學檢查。肺穿刺病理結果示惡性腫瘤72例(68.6%)，良性病變33例(31.4%)。72例惡性病變中通過分離式BARD組織活檢槍檢出69例，靈敏度為95.83%；33例良性病變中通過分離式BARD組織活檢槍檢出32例，靈敏度為96.97%，見表1。另外，對64例腺癌標本行ARMS法EGFR分子病理檢查，可檢測標本58例(90.63%)，陽性22例(37.93%)，18外顯子陽性1例(4.55%)，19外顯子缺失11例(50%)，21外顯子突變10例(45.45%)。

表1　SPN經皮肺穿刺病理結果分布(n=105)

二、并發癥

本組105例患者中并發氣胸者11例(10.47%)，其中腺癌9例，肺炎2例，10例少量氣胸(9.5%)(肺壓縮<20%)，行間斷高流量吸氧治療，1例因交通性氣胸行胸腔閉式引流(0.95%)，均治愈。咯血11例(10.47%)，其中腺癌7例，不典型增生1例，曲霉2例，組織胞漿菌病1例，10例為少量咯血(共計<100 ml)，給予垂體后葉素等止血藥物治療均于1 h內咯血停止，次日部分少量暗紅色血痰，1例大咯血(腺癌)經垂體后葉素、氣管插管治療搶救成功，且咯血治愈。統計學分析發現氣胸發生與患者穿刺體位(P=0.026)、針道肺內距離(P=0.038)、年齡(P=0.049)有關，與結節大小(P=1.000)無關，見表2。側臥位、年齡大、針道距離長是氣胸發生的可能危險因素，與患者穿刺體位、病變所處肺葉及結節大小無關(P>0.05)。

表2　氣胸發生率相關影響因素分析

注：a：fisher確切概率

討論

觀察發現SPN的惡性率約為10%～68%[8]。目前，SPN良惡性的診斷仍主要集中于其影像特點的研究，多數研究認惡性SPN的常見特征有分葉征、毛刺征、鄰近胸膜凹陷等，而結節伴有鈣化則多為良性病變的重要表現。更多的研究發現其良惡性與患者的性別、年齡、吸煙史、惡性腫瘤病史等密切相關[9-11]。

SPN病理性質是其治療選擇的關鍵。通常獲得病理學診斷的方法有痰脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡檢查細胞學及組織學檢查、CT引導下經皮肺穿刺活檢(CT-guided percutaneous needle biopsy, CT-PTNB)、胸腔鏡或開胸活檢術等[12-13]。痰脫落細胞學檢查無創傷而便捷，但陽性率極低；胸腔鏡或開胸活檢術創傷大，風險、費用較高；大部分SPN位于肺部外周，故纖維支氣管鏡對SPN的診斷效率很低。自1976年Haaga等[13]報道的第1例CT引導下肺穿刺活檢術后，該技術得到了不斷發展，現已被廣泛應用于SPN的常規診斷中。CT引導下經皮肺穿刺活檢術對于外周型肺部結節的診斷陽性率高，創傷小，術前胸 HRCT及增強可有效避免血管及胸膜下肺大泡損傷[14-20]。薄層CT引導掃描可有效提高1 cm及以下病灶穿刺成功活檢，因此，CT-PTNB是最為適宜的診斷方法。本研究納入了105例經纖維支氣管鏡活檢陰性的SPN患者均得以明確診斷，尤其對惡性病變的敏感性和特異性達到極高水平，顯著高于氣管鏡對SPN的診斷效率，與國外文獻報道類似[21-23]。對大多數肺腺癌患者，CT-PTNB也能提供足夠的EGFR分子病理學診斷標本，對不能手術的肺腺癌患者有重要意義。對于結核和炎癥占多數的SPN良性病變，PTNB結果具有良好的治療指導意義，避免了過度手術的可能。因此，分次進針，根據CT掃描調整方向和深度的方法值得推薦。

關于CT-PTNB的并發癥，主要有氣胸、出血、腫瘤針道播散、空氣栓塞等，其中氣胸和出血最常見，發生率分別為10%～40%和26%～33%[24-25]。本研究105例患者中并發氣胸11例(10.47%)，多數自行吸收，僅個別需置管引流，無致死性氣胸發生。本研究統計學分析提示氣胸發生可能與年齡(P=0.049)和針道肺內距離(P=0.038)密切相關。年齡大，針道肺內距離長是氣胸發生的危險因素，因本組患者均采用一次通過臟層胸膜的方法，雖多次取材，故與穿刺次數無關，并在一定程度上減少了氣胸的風險。

綜上所述，CT-PTNB對SPN診斷率高，價格低廉，穿刺相關并發癥可控，一次穿刺多次取材的方法值得推薦。

參考文獻

1Kayani AS, Sue RD. A 52-year-old man with palpitations and a solitary pulmonary nodule[J]. Chest, 2015, 147(6): e220-e223.

2Alpert JB, Lowry CM, Ko JP. Imaging the Solitary Pulmonary Nodule [J]. Clin Chest Med, 2015, 36(2): 161-178.

3Dabrowska M, Krenke R, Korczynski P, et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomography and positron emission tomography with 18-FDG in identifying malignant solitary pulmonary nodules[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(15): e666.

4Zhang Y, Zhang Y, Chen S, et al. Is bronchoscopy necessary in the preoperative workup of a solitary pulmonary nodule?[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, doi: 10.1016/j.

5Kesler KA. Conventional bronchoscopy for evaluation of the solitary pulmonary nodule: Beneficial for a select few patients, or are we still “looking for a needle in a haystack”?[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, doi: 10.1016/j.

6Farid K, Poullias X, Alifano M, et al. Respiratory-gated imaging in metabolic evaluation of small solitary pulmonary nodules: 18F-FDG PET/CT and correlation with histology[J]. Nucl Med Commun, 2015, 36(7): 722-727.

7Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003, 348(25): 2535-2542.

8Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162(3 Pt 1): 782-787.

9宋勇, 姚艷雯. 肺部小結節的診斷和治療近況[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(4): 295-299.

10Gould MK, Ananth L, Barnett PG, et al. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2): 383-388.

11章智榮, 毛友生. 孤立性肺結節病變的診斷與處理策略[J]. 中國肺癌雜志, 2013, 16(9): 499-508.

12Zhan P, Xie H, Xu C, et al. Management strategy of solitary pulmonary nodules[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(6): 824-829.

13Haaga JR, Alfidi RJ. Precise biopsy localization by computer tomography [J]. Radiology, 1976, 118(3): 603-607.

14李建東. CT引導下切割針經皮肺活檢在肺部疾病診斷中的價值及安全性評價[J/CD]. 中 華肺部疾病雜志: 電子版, 2015, 8(1): 14-19.

15Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: result with automated 20-gange coaxial cutting needle[J]. Clin Radiol, 2000, 55(4): 281-387.

16Laspas L, Roussakis A, Efthimiadou R, et al. Perculaneous CT-guided fine needle aspiration pulmonary lesion：Results and complications in 409 patients[J]. J Med Imaging Radiat Oncol, 2008, 52(5): 458-462.

17Kothary N, Bartos JA, Hwang GL, et al. Computed tomography-guided percutaneous needle biopsy of indeterminate pulmonary pathology: efficacy of obtaining a diagnostic sample in immunocompetent and immunocompromised patients[J]. Clin lung cancer, 2010, 11(4): 251-256.

18Hwang HS, Chung MJ, Lee JW, et al. C-Arm cone beam CT-guided percutaneous transthoracic lung biopsy: usefulness in evaluation of small pulmonary nodules[J]. Am J Roentgenol, 2010, 195(6): 400-407.

19Wu RH, Tzeng WS, Lee WJ, et al. CT-guided transthoracic cutting biopsy of intraoracic lesions：comparison between coaxial and single needle technique[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(5): 712-716.

20Wu CC, Maher MM, Shepard JA. CT-Guided percutaneous needle biopsy of the chest: preprocedural evaluation and technique[J]. Am J Roentgenol, 2011, 196(5): 511-514.

21Baaklini WA, Reinoso MA, Gorin AB, et al. Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2000, 117(4): 1049-1054.

22Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al. CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small (< or=20 mm) solitary pulmonary nodules[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003, 180(6): 1665-1669.

23Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al. Transthoracic CT-guided biopsy with multiplanar reconstruction image improves diagnostic accuracy of solitary pulmonary nodules[J]. Eur J Radiol, 2004, 51(2): 160-168.

24Yeow KM, See LC, Lui KW, et al. Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J]. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12(11): 1305-1312.

25Kim JI, Park CM, Lee SM, et al. Rapid needle-out patient-rollover approach after cone beam CT-guided lung biopsy: effect on pneumothorax rate in 1,191 consecutive patients[J]. Eur Radiol, 2015. doi:10.1007/s00330-015-3601-y.

(本文編輯：王亞南)

肖鑫武，孫文逵，宋勇. CT引導下分離式BARD活檢槍對支氣管鏡陰性孤立性肺結節的診斷價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 284-287.

·論著·

【摘要】目的探討CT引導下分離式BARD活檢槍對氣管鏡陰性孤立性肺結節組織活檢的診斷價值。方法回顧性分析南京軍區南京總醫院呼吸與危重癥醫學科2008年1月至2014年2月期間行CT引導下經皮肺穿刺活檢術并經手術病理、臨床治療或隨訪證實的105例孤立性肺結節患者的病例，所有患者行經皮肺穿刺術前均行纖維支氣管鏡檢查，并且檢查結果為陰性；采用分離式BARD活檢槍，18G BARD穿刺針，根據螺旋CT掃描選擇最佳穿刺層面及穿刺點。結果本組105例孤立性肺結節患者均取材成功，診斷結果經手術病理、臨床治療或隨訪觀察證實，惡性病變診斷敏感性95.83%，特異性100%。良性病變敏感性96.97%，特異性95.83%，假陰性4例(3.8%)。腺癌表皮生長因子受體(EGFR)檢測合格標本58例(90.63%)，陽性22例(37.93 %)。并發氣胸11例(10.47%)，咯血11例(10.47%)。結論CT引導下分離式BARD活檢槍對氣管鏡陰性的孤立性肺結節具有很好的臨床應用價值，能為肺癌分子病理診斷分析提供足夠的標本。

【關鍵詞】CT引導；經皮肺穿刺；分離式BARD活檢槍；診斷；并發癥

Diagnostic value of percutaneous CT-guided separated BARD biopsy instrument in solitary pulmonary nodules of bronchoscope negativeXiaoXinwu,SunWengKui,SongYong.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand, 210002Nanjing,China

Correspondingauthor：SongYong,Email:yong_song6310@yahoo.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of percutaneous computed tomography (CT)-guided biopsy with separated BARD gun in bronchoscopy-negative solitary pulmonary nodules. MethodsTotal 105 patients with solitary pulmonary nodules who hospitalized between January 2008 and February 2014 were reviewed. All the patients with negative result of bronchoscopy were performed by percutaneous CT-guided transthoracic needle biopsy with a separated BARD gun and 18G BARD needle. The optimal cross-section and the fixation point were selected according to the CT scanning images. All of the nodules were confirmed either by the pathology of the surgery or the follow-up result in the clinical course. ResultsThe specimens are successfully obtained via the biopsy in all the 105 patients. The diagnostic sensitivity and specificity of percutaneous CT-guided separated BARD biopsy in malignant lesions was 95.83% and 100%, respectively. In the total malignant lesions, 58 cases of adenocarcinoma (90.63%) were up to standard of the epidermal growth factor receptor(EGFR) mutation analysis and 22 cases (37.93%) had a positive result. The diagnostic sensitivity and specificity in benign lesions was 96.97% and 95.83%, respectively. The incidence of pneumothorax was 11 cases (10.47%) and that of hemoptysis was 11 cases (10.47%). Conclusion Percutaneous CT-guided separated BARD biopsy is an efficient and safe method with few complications in diagnosing the solitary pulmonary nodules with negative result of bronchoscopy, which can also provide enough specimens for further molecular pathological analysis in lung cancer.

【Key words】CT-guided;Percutaneous lung biopsy;BARD biopsy instrument;Diagnosis;Complication

收稿日期：(2015-02-26)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：宋勇，Email: yongsong6310@yahoo.com

基金項目：作者單位： 210002 南京，南京軍區南京總醫院呼吸與危重癥醫學科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.003