尿毒癥繼發性甲旁亢發病機制及手術治療的探討

洪猛猛 洪婷婷

（福建省晉江市醫院血透室，福建晉江362200）

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尿毒癥繼發性甲旁亢發病機制及手術治療的探討

洪猛猛 洪婷婷

（福建省晉江市醫院血透室，福建晉江362200）

目的 分析與探討采用手術方式對尿毒癥繼發性甲旁亢以及心血管鈣化的治療效果。方法 以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲狀旁腺加自體前臂移植術患者15例作為研究對象。以患者采取手術治療前后，觀察期在血鈣磷代謝、甲狀旁腺激素、貧血、脂質代謝以及透析充分性的變化，并分析尿毒癥繼發性甲旁亢發病機制與心血管之間的聯系，對手術治療繼發性甲亢與心血管鈣化的安全性與有效性進行評價。結果 15例患者切除甲狀腺結節3．96枚，均重3．32g，術后血鈣、磷、IPTH、甘油三酯含量較術前明顯下降，血紅蛋白上升。具有統計學意義，P＜0．05。結論 采用手術治療尿毒癥繼發性甲旁亢具有顯著效果，在臨床上應進一步加以推廣與實踐。

尿毒癥繼發性甲旁亢；心血管鈣化；手術治療

尿毒癥繼發性甲狀腺旁功能亢進與心血管鈣化是兩個具有較大差異的病理生理構成，但是，兩者的發病機制都與血鈣磷代謝失衡、維生素D缺乏以及局部klotho表達下降存在很大的相關性。采用手術方式對繼發性甲旁亢與心血管展開治療，具有顯著效果。以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲狀旁腺加自體前臂移植術患者15例作為研究對象，

進行詳細的調查研究。

1 資料與方法

1.1 資 料

以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲狀旁腺加自體前臂移植術患者15例作為研究對象，其中女性9例，男性6例，年齡38～68歲，平均年齡（43．2±2．9）歲。上述患者均行維持性透析，其中，11例患者原發病為慢性腎小球腎炎，2例高血壓腎損害，2例梗阻性腎病。患者通過采用影像學、體征以及臨床癥狀表現被診斷為繼發性甲旁亢。患者治療前與治療后年齡、性別等方面差異物顯著性特征，P＞0．05。

1.2 方 法

對患者采用全麻方式與平臥，按照甲狀腺手術對患者的頸部采取常規方式消毒鋪巾。在患者的頸部作長為5～6cm的橫切口，逐層分離至甲狀腺。從甲狀腺的后緣，采取暴露方式，分離與切除兩側的所有甲狀旁腺，取最小的腺體體積彌漫增生部分，切成為1mm×1mm×1mm的小片約為30片，在前壁肌肉中種植。

1.3 觀察指標

對患者術前、術中甲狀旁腺定位關系與同位素掃描甲狀腺定位與術中切除定位關系進行觀察，同時注意手術的并發癥。對比術前、術后血鈣磷、貧血情況、脂質代謝、透析充分性等相關指標進行觀察。

1.4 統計分析

采用SPSS18．0軟件包進行處理，結果以均數±標準差表示，以t檢驗、方差分析進行統計學處理。

2 結 果

15例患者切除甲狀腺結節3．96枚，均重3．32g，術后血鈣、磷（mmol/l）1周（2．312±0．362、1．235± 0．202）、1月（2．213±0．228、1．365±0．23）、3月（2．532± 0．163、1．352±0．189）、6月 （2．272±0．326、1．254± 0．187）、12月（2．186±0．123、1．386±0．125），相對于術前血鈣、磷（3．112±0．195、2．365±0．367）明顯下降，具有統計學意義，P＜0．01；術后IPTH、甘油三酯含量較術前明顯下降，血紅蛋白上升，具有統計學意義，P＜0．05，如表1所示。

3 討 論

高甲狀旁腺素是調節血磷水平的重要激素之一，人體機體在吸收掉食物中的磷后，可以通過腎臟排泄，高磷飲食能夠促進高甲狀旁腺素與FGF－23的合成與分泌，并促進腎臟排泄過多的磷[1]。但是，針對于尿毒癥患者，此排泄通路受阻，繼發性甲旁腺功能亢進可以通過促進高磷血癥從而加速患者心血管的鈣化。同甲旁亢的發病原因可以概括為三個：（1）甲狀旁腺細胞增多，可能出現的彌漫性增生以及結節性增生；（2）持續存在的高血磷癥，高磷刺激甲狀旁腺細胞PTHmRNA的表達而導致激素增加；（3）治療開始比較遲或是治療劑量不足。尿毒癥繼發性甲旁亢與心血管鈣化之間存在很大的相關性。采用手術治療方式所實現的效果，需要對兩者展開更加深層次的分析[2]。

表1 患者術前、術后血鈣、磷變化（±s）

表1 患者術前、術后血鈣、磷變化（±s）

指標血鈣（n=15）磷（n=15）術前3.112±0.195 2.365±0.367術后1周2.312±0.362 1.235±0.202術后1月2.213±0.228 1.365±0.23術后3月2.532±0.163 1.352±0.189術后6月2.272±0.326 1.254±0.187術后1年2.186±0.123 1.386±0.125

CKD3-5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術。手術指癥如下：（1）IPTH持續大于800pg/ml；（2）藥物治療無效的持續性高鈣和/或高磷血癥；（3）具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm，并且有豐富的血流；（4）以往對活性維生素D和其類似物藥物治療抵抗。在本組患者中，15例患者切除甲狀腺結節3.96枚，均重3.32g，術后血鈣、磷、IPTH、甘油三酯含量較術前明顯下降，血紅蛋白上升。甲狀旁腺次全切除術主要是指切除所有的甲狀旁腺，要保留大約為40~ 60mg的甲狀腺組織。但是，如果出現復發癥狀，需要再次進行頸部手術，無疑會增加患者的痛苦，因此，目前主要采用的是全切加自體移植。以減少患者的痛苦。在臨床上采用手術方式，應用甲狀旁腺切除術進行對甲旁亢進行治療具有顯著效果，但是，對于防治血管鈣化的療效仍有待進一步觀察。

Jung等[3]發現，尿毒癥大鼠甲狀旁腺切除14周后，觀察發現大鼠主動脈鈣化程度減少約為50%，動脈壁重構以及心肌纖維化程度也出現明顯減輕癥狀。Sebastian等也得出了相同的結論。但是，其他的臨床研究表現，采用手術治療后，研究對象的主動脈程度并未出現明顯變化，分析的原因可能是與研究對象的鈣磷代謝狀態、甲狀旁腺切除程度或者是其他治療方式相互影響等有關。因此，采用手術方式治療尿毒癥繼發性甲旁亢，具有顯著療效，但是是否都會改善患者的心血管鈣化仍需要進一步分析與探討。在本組患者中，術后出現的低血鈣是一過性的，采取了補鈣以及血鈣的監測，隨著移植物甲狀旁腺功能的恢復，就能在術后一周內將血鈣穩定在一定范圍內。

本組患者術后傷口愈合良好，均為I甲。患者術后并未出現較為明顯的滲血、感染以及腫脹，在術后2~4天內可以拔除局部的負壓球。但是，本組有1例患者術后出現聲音嘶啞，吞咽困難的現象。經醫師分析與討論，出現上述癥狀的原因可能是由于患者的甲狀旁腺巨大，位置較深，并且在手術進行中時發現患者的喉返神經被結節保衛，無法避開神經。在征求家屬同意后，取下結節并行神經重新縫合。術后血磷較術前明顯下降，2例患者術后血磷相過低，鼓勵患者使用高蛋白飲食后，血磷恢復到正常范圍之內。

綜上所述，采用手術方式，對尿毒癥繼發性甲旁亢環形進行治療，具有顯著效果，與同時期未采取手術治療方式的患者，本組患者中，采用甲狀旁腺全切加自體前臂移植治療繼發性甲旁亢具有顯著療效，對患者進行近期與長期觀察，患者所產生的并發癥較少。同時，針對于手術治療甲旁亢，是否有助于改善心血管鈣化，缺乏直接證據，還需要進一步加強理論與實踐方面的研究。

［1］ 李慧,宋立群,張傳方等.維持性血液透析繼發性甲旁亢患者的中醫證候研究 [J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(5): 426-427.DOI:10.3969/j.issn.1009-587X.2013.05.016.

［2］ 張建榮,李小萍,張艷霞等.血液灌流改善繼發性甲旁亢患者微炎癥狀態的臨床研究 [J].第三軍醫大學學報,2012,34(17): 1786-1789.

［3］ Jung S,Querfeld U,Müller D,et al.Submaximal suppression ofparathyroid hormone ameliorates calcitriol-induced aortic calcification and remodeling and myocardial fibrosis in uremic rats[J].J Hypertens,2012,30(11):2182-2191.