心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值

羅艷華

（湖南省邵陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院，湖南邵陽(yáng)422000）

?論著／心臟及血管病 ?

心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值

羅艷華

（湖南省邵陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院，湖南邵陽(yáng)422000）

目的 對(duì)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析為今后的臨床診斷工作提供可靠的參考依據(jù)。方法 抽取在2013年1月-2014年12月間我院收治的臨床確診急性肺栓塞患者31例，對(duì)其不同發(fā)病時(shí)期、溶栓后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)中R波幅度以及肺動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)比分析兩者關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著肺動(dòng)脈壓的升高，急性肺栓塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅逐漸增高，經(jīng)溶栓治療后，肺動(dòng)脈下降低，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅也隨之降低。結(jié)論 aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅的變化與肺動(dòng)脈壓之間存在明顯的相關(guān)性，這對(duì)于臨床急性肺栓塞的診斷具有重要意義，可以作為間接依據(jù)，值得關(guān)注。

心電圖；aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅；急性肺栓塞；肺動(dòng)脈壓；診斷

臨床急性肺栓塞患者多存在不同程度的心電圖改變，盡管該類變化為一種非特異性的改變，然而在與病情及體征進(jìn)行充分結(jié)合的基礎(chǔ)上，并對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，可以對(duì)臨床急性肺栓塞的診斷提供輔助作用[1]。近期有研究發(fā)現(xiàn)[2]，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅的改變與肺動(dòng)脈壓之間存在一定的相關(guān)性，本次研究中出于對(duì)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的目的，對(duì)31例急性肺栓塞患者展開(kāi)了心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，并對(duì)肺動(dòng)脈壓與aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅之間的關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)匯報(bào)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中資料來(lái)源于我院收治的臨床確診急性肺栓塞患者，抽取其中的31例作為研究對(duì)象，包括有男23例，女8例，年齡24-76歲，平均（41.5±14.3）歲，病程在10-55天之間，平均（13.1±10.3）天，在入院時(shí)的癥狀表現(xiàn)為：胸痛者11例，勞力性呼吸困難者31例，咳嗽、咯血者5例，心悸者24例。所有患者均通過(guò)放射性核素肺通氣/灌注掃描以及肺動(dòng)脈造影得到確診，自愿接受臨床檢查，并簽署了知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 研究方法 對(duì)以上統(tǒng)計(jì)的31例臨床確診急性肺栓塞患者展開(kāi)心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)其不同發(fā)病時(shí)期、溶栓后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)中R波幅度以及肺動(dòng)脈壓進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)比分析兩者關(guān)系。

1.2.2 檢查與治療方法 本組患者均收入監(jiān)護(hù)病房，對(duì)患者的血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有患者均應(yīng)保證絕對(duì)臥床，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，重癥患者展開(kāi)支持療法。同時(shí)對(duì)患者展開(kāi)靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓加肝素抗凝治療。對(duì)患者溶栓后不同時(shí)期和出院前心電圖、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行詳細(xì)的記錄。對(duì)患者的RaVR幅度、SⅠQⅢTⅢ、肺動(dòng)脈平均壓、RaVR幅度與肺動(dòng)脈平均壓之間的關(guān)系等進(jìn)行觀察并統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理

在數(shù)據(jù)處理工作中，采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，患者年齡等計(jì)量資料經(jīng)（±s）形式表示，統(tǒng)計(jì)分析中，計(jì)量資料對(duì)比接受t檢查，技術(shù)資料對(duì)比接受χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01視為差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)心電監(jiān)護(hù)結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，本組患者入院時(shí)均存在不同程度的心電圖異常改變情況，按照改變程度以及例數(shù)依次為：RaVR＞ICRBBB＞SⅠQⅢTⅢ＞SⅠTⅢ＞SⅠQⅢ＞SⅠ、QⅢ、TⅢ。RaVR異常者28例（90.32%），ICRBBB異常者14例（45.16%），SⅠQⅢTⅢ異常者11例（35.48%），SⅠTⅢ異常者7例（22.58%），SⅠ異常者2例（6.45%），QⅢ異常者3例（9.68%），TⅢ異常者3例（9.68%）。

2.2 溶栓后心電圖改變情況

本組患者經(jīng)過(guò)有效的溶栓治療后，RaVR幅度明顯降低，甚至恢復(fù)至正常水平，31例患者中，RaVR0-0.3mV者11例，占35.48%，0.4-0.6mV者15例，占48.39%，＞0.6mV者5例，占16.13%。

2.3 肺動(dòng)脈壓與RaVR幅度的關(guān)系

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著肺動(dòng)脈壓的升高，急性肺栓塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅逐漸增高，經(jīng)溶栓治療后，肺動(dòng)脈下降低，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅也隨之降低。肺動(dòng)脈壓低于30mmHg者11例，RaVR0-0.3mV，肺動(dòng)脈壓33-35mmHg者15例，RaVR0.4-0.6mV，肺動(dòng)脈壓 42-55mmHg者 5例，RaVR＞0.6mV。

圖1：患者入院時(shí)心電圖：竇性心律125次/分，心電軸+105°，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS(S深3.5mm)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈qR型(q深2mm)、T波倒置；V1導(dǎo)聯(lián)呈rs(s波1mm，挫折)，V3R-V5R呈qR型，TV1-V3、V3R-V5R對(duì)稱倒置，STV3R-V5R抬高0.5mm。心電圖提示急性肺栓塞，急性右室梗塞。

圖1

3 討論

臨床上肺栓塞屬于常見(jiàn)疾病，肺栓塞的治療成功受是否能夠得到早期準(zhǔn)確診斷的影響。在臨床診斷工作的過(guò)程中，最先接觸患者的是基層醫(yī)師，因此怎樣以患者的癥狀、體征、基本醫(yī)療設(shè)施對(duì)患者做出初步的、準(zhǔn)確的診斷意義重大。目前為止，心電圖依舊是對(duì)肺栓塞進(jìn)行診斷和鑒別的常用手段[3]。

曾有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，急性肺栓塞患者的的病理生理學(xué)基礎(chǔ)為肺動(dòng)脈突然堵塞而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓增加，致使急性右室負(fù)荷增加，右心擴(kuò)張，QRS向量向右向前增大，典型心電圖改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ異常，然而多數(shù)情況下該變化呈現(xiàn)出一過(guò)性，另有學(xué)者指出，早期胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與患者肺栓塞程度之間存在一定的相關(guān)性，Miller指數(shù)＞50%，肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg分別占90%和81%。然而臨床實(shí)踐證實(shí)[5]，該改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)誤診，年齡大的患者很容易被誤診為心肌梗死，尤其是心內(nèi)膜下的心肌梗死，對(duì)于心肌酶水平正常者會(huì)被誤診為心肌缺血，年輕患者則容易誤診為心肌炎。本次研究中出于對(duì)對(duì)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的目的，對(duì)31例急性肺栓塞患者展開(kāi)了心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，并對(duì)肺動(dòng)脈壓與aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅之間的關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組患者入院時(shí)均存在不同程度的心電圖異常改變情況，按照改變程度以及例數(shù)依次為：RaVR＞ICRBBB＞SⅠQⅢTⅢ＞SⅠTⅢ＞SⅠQⅢ＞SⅠ、QⅢ、TⅢ。隨著肺動(dòng)脈壓的升高，急性肺栓塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅逐漸增高，經(jīng)溶栓治療后，肺動(dòng)脈壓降低，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅也隨之降低。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]，充分證實(shí)了心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅改變?cè)谂R床急性肺栓塞的診斷中具有重要意義，可將其作為急性肺栓塞診斷的間接觀察指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)提高臨床早期診斷率的目的，為臨床早期治療、改善患者預(yù)后提供可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，在出現(xiàn)急性肺栓塞時(shí)，心電圖會(huì)表現(xiàn)出明顯的：心動(dòng)過(guò)速、房顫、電軸偏移、鐘向轉(zhuǎn)位、SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、V1導(dǎo)聯(lián)QR/qR型、QRS低電壓、肺型P波、T波倒置（V1-V4導(dǎo)聯(lián)）、ST段抬高（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVR導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)）、ST段壓低（V4-V6導(dǎo)聯(lián)）。這對(duì)于臨床診斷具有重要價(jià)值，值得關(guān)注。

［2］ 陳艷麗,牛聰穎,劉興利,等．急性肺栓塞265例心電圖分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(11):2374-2375．

［3］ 郜玲,盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(11):1055-1056．

［4］ 李也菇.心電圖在急性肺栓塞診斷的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011,17(36):86-87．

［5］ 王晉云.急性肺栓塞心電圖改變特點(diǎn)與鑒別診斷[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,15(01):1176-1178.

［6］ 王善榮,武玉梅,鄧曉.急性肺栓塞心電圖檢查的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,11(05):165-168.

［1］ 李承峰,焦光宇.33例急性肺栓塞臨床分析及診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(07):56.