對心肌梗死心電圖的表現分析

孫玉華

（江蘇省儀征市月塘中心衛生院，江蘇儀征211412）

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對心肌梗死心電圖的表現分析

孫玉華

（江蘇省儀征市月塘中心衛生院，江蘇儀征211412）

心肌梗死是冠心病的一種，心肌缺血壞死是其典型的病理改變，急性期表現出較高的死亡率。通過何種途徑以最大程度地降低心肌梗死的死亡率，是目前臨床上的熱點研究之一。值得一提的是，做好該病的早期準確診斷工作，并施以積極治療能夠大幅降低死亡率，并積極治療則可有效降低死亡率。在心肌梗死的篩選中，心電圖是最常用、最重要的一種手段，有鑒于此，本文基于心肌梗死心電圖的表現進行分析，以期為臨床提供有益參考。

心肌梗死；心電圖；表現

隨著時間延長，心肌梗死患者將會先后出現三種不同類型的心電圖表現，一是對稱性T波高聳或倒置，二是ST段偏移，三是壞死性Q波，如圖1所示。A：超急性期（對稱性T波高聳或倒置）；B：進展期或急性早期（ST段偏移）；C：確定期（壞死性Q波）。

圖1 心肌梗死急性期各亞性期所對應的心電圖表現

1 對稱性T波高聳或倒置

心電圖表現為對稱性T波高聳或倒置時，心臟耗氧量明顯超過其他臟器。當心肌供血不暢時，便會缺氧，心肌難以正常地進行有氧代謝，能量供應隨之降低，細胞內離子大幅丟失，導致心肌復極周期變長，造成QT間期增加，T向量因而背離缺血區，表現為“對稱性T波”[1]。如果缺血出現在心內膜面，則T波表現為“對稱性T波高聳”；如果缺血出現在心外膜面，會導致外膜面復極周期超過內膜面，復極程序出現異常，則T波表現為“對稱性T波倒置”；如果電極安放到前壁，然而缺血出現在后壁，則T波表現為“對稱高且直立的T波”。值得一提的是，T波改變特異性不明顯，影響復極的各類因素均可能導致T波發生改變，具有重要價值的是應掌握T波所對應的規律性演變[2]。

2 ST段偏移

ST段抬高，肢體導聯ST段抬高≥0.1mV，同時胸導聯T波≥0.2mV，可有三種表現，可能是上斜型，可能是弓背向上，還可能是單相曲線樣；ST段下移≤0.05mV，表現為水平型或者下斜型[3]。隨著缺血時間的增加，缺血程度將會愈加嚴重，則會出現ST段偏移的心電圖表現。關于該種心電圖表現有兩種解釋：

首先是損傷電流學說[4]。支持該觀點的學者認為，心肌存在較大損傷時，這一部位的細胞膜便無法維持常規情形下的極化狀態，靜息跨膜電位明顯降低，具體表現為靜息電位低于等電位線；除極時于受損處生成電穴，無異常的心肌部位將會帶正電荷而起到“電源”的作用，電荷由正常處向受損處流動，從而生成“損傷電流”。把電極置于受損處，便能夠描記出低電位所對應的基線，待到全部心肌除極結束之后，這一區域便會徹底處于負電位而不會形成電位差，那么等電位ST段便會因而平直下移，外膜面心肌如果受損，那么ST段便會抬高，若為顯著抬高，則會生成單向曲線。通常而言，損傷一般不會持久，只有兩種可能，一種是恢復，另一種是惡化壞死。

其次是除板受阻學說[5]。當患者部分心肌受到損傷時，便會遇到保護性除極受阻問題，具體而言，大多數除極心肌表現為負電位時，一些受損處不除極，仍然表現為正電位，形成電位差，提供一個和受損區相同方向的ST向量，反映在心電圖上便是ST段抬高。

ST段抬高屬于急性心肌梗死患者心肌受損的一種典型表現，在該類患者的早期診斷、準確分類、溶栓治療與否及其療效判定的重要依據。

3 壞死性Q波

對于壞死性Q波，其振幅≥同導聯R波四分之一，且時限≥0．04s，存在明顯切跡[6]。嚴重缺血會使得細胞發生變性甚至壞死。大多學者的觀點是，壞死的心肌細胞無法恢復到原先狀態，并正常形成動作電位，導致某一方向的心肌動作電位因此而完全喪失，進而導致其相反方向那個電位空間向量有所增大。對于正常心肌除極早期10～40ms心室間隔、心內膜下心肌、右心室、大部分左心室除極完畢。對于壞死心肌心室除極早期的向量指向壞死部位相反的方向，在心電圖上表現心肌壞死部位的導聯上出現病理性Q波。對于心肌梗死，其具體部位不同，那么所對應的心電圖導聯也表現出一定的差異，所以，病理性Q波可通過不同的導聯進行顯示。

對于壞死性Q波而言，其形成條件有三點，一是梗死面積≥10%左心室面積，二是梗死直徑≥2cm，三是梗死厚度≥5mm；若屬于急性心肌梗死這種狀況，即便Q波不完全符合“壞死性Q波”的相關標準，然而與“壞死性Q波”表現出相同改變，則將其稱作“等位性Q波”。

對于“等位性Q波”，其心電圖具體表現包括：（1）Q波。Q波沒有達到壞死性Q波所要求的診斷標準，然而Q波滿足時限＞0．03s的條件，不僅如此，Q波內表現出明顯的切跡或者粗鈍；Ⅲ導聯滿足壞死性Q波所對應的診斷標準，aVF導聯Q波的時限＞0．02s，該種情況下Ⅱ導聯發現Q波即可，aVR導聯發現r波，則能夠提示陳舊性下壁心梗的存在；V1、V2胸前導聯均表現為QRS型，Q波的存在能夠有效排除兩種情況，一個是排除右室肥厚，另一個是左前分支阻滯；V3～V5胸前導聯得到的Q波，其在寬度或者深度上均超過下一個胸前導聯，有三種情況，一是QV3＞QV4，二是QV4＞QV5，三是QV5＞QV6。（2）Q波區表現有心肌梗死懷疑者，當某個胸前導聯的Q波沒有滿足標準，在此基礎上，進行上、下一肋間補充檢測，或者進行左右兩側輕度偏移檢測，均能夠發現Q波的區域，該種情況下稱之為Q波區，這不僅能夠用來鑒別肺氣腫，還能夠用來發現左前分支阻滯所形成的QS波或者Q波。（3）進展性Q波。對于某位患者，要求其保持相同體位(對胸前導聯的具體位置進行明確標記，要求每次操作于該處進行描記)，1d之內Q波表現出一種持續性增寬或者加深現象；或者明確排除了包括間歇性室內阻滯以及預激在內在的諸多因素在原先沒有Q波的導聯出現了Q波。（4）新消失的間隔Q波。I、aVL、V5以及V6導聯Q波出現減小跡象或者完全消失。（5）QRS波群改變。V4～V6QRS波群R波所對應的起始處存在明顯的切跡或者頓挫，觀察到超過0．5mm的負向波，此時提示存在小面積心梗；或胸前導聯V1～V4R波呈現出遞增不良的問題，或R波表現出逆向遞增的問題，主要有四種情況，一是RV1＞RV2，二是RV2＞RV3，三是RV3＞RV4，四是RV4＞RV5；或相鄰兩個導聯的R波，其在振幅上的差別超過50%，例如RV3＞50%RV4；或同一導聯得到的R波于先后心電圖記錄中表現出進行性的降低甚至完全丟失，或V1、V2導聯得到的R波有增大跡象；或RⅢ＜0．25mV，RaVF＜0．25mV且伴有QⅡ的存在；或RⅡ＜0．25mV且伴有QⅢ以及QavF的存在。如果在上述變化之中能夠發現ST－T改變，則具有更為理想的診斷價值。

4 室內心律失常和房室阻滯

4.1 室內心律失常

在室內心律失常之中，室內早搏屬于一種最常見的情況，其發生率甚至超過70%。一些患者可能發生非陣發性室性心動過速，而該種情況大多數出現在心肌缺血再灌注環節，提示原本處于閉塞狀態的冠狀動脈已經再通。一些患者會發生室顫，而這也是致急性心肌梗死患者死亡的最常見原因之一。

4.2 房室阻滯

房室阻滯發生率通常在13.4%～20%之間。對于下壁心梗導致的房室阻滯而言，其大部分是右冠狀動脈不暢導致的房室結缺血所引起的。常見類型有三種，分別是一度、二度I型以及三度，二度Ⅱ型極少發生。此類房室阻滯大部分屬于暫時性的，一般會在14d之內恢復正常。前壁心梗導致的房室阻滯，阻滯多出現在兩個部位，即希氏束以及束支水平，心電圖表現有兩種，一種是二度Ⅱ型房室阻滯，另一種是三度房室阻滯，是因為希浦系統缺血或者損傷造成的，且一般是不可逆的，因此，應及早安置起搏器進行治療。

5 結束語

總而言之，臨床醫師應不斷加深對心肌梗死的了解，尤其要豐富自身對早期心電圖診斷的認識，最大限度地避免漏診或者誤診的發生，為該病的臨床早期搶救和有效治療提供積極意義的心電圖診斷資料。

［1］ 苗書芳.急性心肌梗死30例的不典型心電圖表現分析[J].醫藥論壇雜志,2011,01:75-76.

［2］ 劉霞.急性心肌梗死心電圖的診斷名稱與標準[J].臨床心電學雜志,2011,03:164-166.

［3］ 李江潔,錢激,馬燕燕,張正.急性心肌梗死的不典型臨床癥狀和心電圖表現[J].江蘇實用心電學雜志,2011,02:152-154.

［4］ 劉秋莎.急性心肌梗死不典型心電圖表現的探討[J].臨床薈萃, 2010,01:49-50.

［5］ 楚英杰.急性心肌梗死心電圖新思考[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,06:533-536.

［6］ 王暉,馬善斌.心肌梗死238例心電圖表現及分析[J].中國醫藥指南,2010,34:279-280.