縣級公立醫院改革的效果評價

賈建華

（南京市江寧醫院，江蘇南京211100）

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縣級公立醫院改革的效果評價

賈建華

（南京市江寧醫院，江蘇南京211100）

作為本市第一批公立醫院改革試點單位，文章對江寧醫院改革的具體內容、改革取得的成效進行了評價，并提出了具體體會，為其他縣級公立醫院的改革提供參考。

公立醫院；綜合改革

縣級公立醫院是縣域內醫療服務體系的龍頭，新醫改實施意見中明確提出加強縣域內醫院的專科建設扶持力度，強化專科服務能力，為群眾就近就醫創造條件。到2017年，縣域內就診率達到90%。作為第一批公立醫院改革試點的縣域醫院，按照衛生現代化發展和“堅持公益性、調動積極性、保障可持續”要求，江寧醫院自2012年7月1日起實行了價格改革、醫保支付改革、財政投入改革和醫院管理制度改革等一系列改革舉措。

1　改革的具體內容

1.1破除“以藥補醫”，實行藥品零差率銷售除中藥飲片、制劑外的所有藥品實行零差率銷售，所有藥品通過省級藥品采購平臺統一采購，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，改變依賴藥品銷售收入維持運轉的局面，扭轉“以藥補醫”機制［1］。取消二次議價，藥品合理差價損失的10%部分通過醫院提高自身管理水平、服務能力消化。倒逼醫院進行精細化管理，提高服務能力和水平。

1.2加大財政投入，體現醫院公益性本質為保證公立醫院健康可持續發展，做到應補盡補。以政府文件形式落實長效補償機制。除了定額安排在編人員的基本經費外，對取消藥品加成的損失，縣級財政按照當年損失額的20%予以補償，對基本建設、大型設備購置等安排專項經費。為提高區域內醫療服務綜合能力，設立了能力提升工程專項經費如重點專科建設補助、博士以上醫學骨干人才引進補助、信息化建設補助和120急救體系補助等。

1.3優化服務價格，體現醫務人員價值按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，以上年藥品差價損失的70%作為補償基數，調整醫療服務價格，體現醫務人員價值。普通門診診察費10元/次，住院診察費8元/日，一級護理、二級護理、三級護理和精神護理分別為28元/日、20元/日、10元/日和32元/日；特級護理和重癥監護分別為4元/小時、7元/小時。綜合服務類項目提價幅度為30%。手術治療項目提價幅度為50%。降低檢查價格，磁共振掃描、X線計算機體層掃描取消上浮15%的規定。病房床位和其他醫技診療類項目價格暫不調整。

1.4改變醫保支付方式，合理控制醫藥費用實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立與基本醫療保險制度發展相適應的復合式付費體系。根據近三年醫保人員門診人次費用中統籌基金支付情況，綜合考慮醫療費用合理增長幅度、藥品零差率、服務價格調整等因素，確定門診單元費用標準。根據近三年來門診就診人次增長幅度，以上年門診服務量增加適當比例確定年服務量標準。對超門診年預算總額部分，實行限額補償，限額補償為門診年總額預算的15%。根據近三年醫保住院病人費用及增長率、重復住院率、個人自付率、藥占比等情況，結合醫院醫技發展、醫療服務、藥品價格等變化，確定單元定額標準，對發病率、診斷明確、臨床路徑相似、診療規范、費用相對統一的部分病種實行單病種定額標準。超單元定額、單病種定額的病例，經審核后，對于超額10%以下的部分按80%給予補償，超10%以上部分按60%給予補償，年度限額補償為年度住院總額的15%。對年度門診總額標準、住院單元定額、單病種定額標準在控制指標下的，醫保部門給予獎勵，鼓勵醫院控制費用。

2　改革的初步成效

2.1醫院收支結果趨于合理財政投入由2011年的3068萬元增加到2012年的6531萬元，增長113%，其中專項補助由2011年的103萬元增加到2012年的1198萬元。財政補助收入占總收入的比重由2011年的6.71%增加到2012年的10.50%，財政投入的增加有效破除了醫院“以藥補醫”的動力。醫療收入占總收入的比重由2011年的36.55%增加到2012年的37.05%，藥品收入占總收入的比重由2011年的56.39%下降到2012年的47.17%，下降了9.22個百分點。收入結構得到進一步優化［2］。

2.2患者就醫負擔有所減輕2012年門診人均費用較2011年增加1.5%，住院人均費用增加0.3%。與改革前門診人均費用和住院人均費用年增長8%相比均大幅下降。門診藥占比下降了5.7個百分點，住院藥占比下降了4.3個百分點。患者自付比例明顯下降，其中醫保病人個人自付比例下降1～10個百分點，農合病人個人自付比例下降3～9個百分點。

2.3服務能力全面提檔升級通過信息化建設，與國內知名大醫院建立了聯盟協作與遠程會診關系，大幅提升了縣域內解決大病重病的能力，危重患者人數比例與三、四級手術比例明顯上升。人才梯隊結構得到優化，先后引進了博士后、博士、在讀博士多人，建成各類重點專科17個。在職人員中高級職稱占20%，中級職稱占38%。診療和科研能力得到強化。創成了1個省級重點專科、1個院士工作站、1個南醫大重點專科和15個市級重點專科。

2.4醫院管理理念發生轉變財政補償機制的建立，從根本上消除了公立醫院生存發展的后顧之憂，為醫院管理層騰出精力抓發展、轉變思想搞服務創造了條件。公立醫院真正建立起了以質量和服務為核心的管理體系。通過修訂完善內部規章制度，加強督查通報頻次，促進持續改進，以制度管人等做法有效提升了規范化程度。通過加強醫院成本核算管理和績效考核，有效提升了精細化程度。通過骨干掛職基層醫療機構的方式，加強對基層的技術幫扶、指導和傳幫帶，提升了縣域內醫療同質化程度。

2.5職工工作積極性得到激發通過強化績效考核管理，建立以資源為基礎的相對價值比（即RBRVS）為主，平衡記分卡為輔的績效考核模式。綜合工作量、服務質量、效率、技術、風險、控費等因素，量化考核。同時，實行院科兩級管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理職能。改革后，年門急診人次增長13%，出院人次增長15%，平均住院天數減少0.7天，病床使用率增加2.2個百分點。人員經費支出占業務支出的比例提高了10個百分點，職工人均收入增長47%。醫務人員倍受鼓舞，工作積極性明顯提高。

3　改革的幾點體會

3.1財政投入是保障新醫改要求強化公立醫院公益性，全面落實衛生投入政策，個人衛生支出占衛生總費用的比重控制在25%以內。公立醫院與民辦醫院的最大區別是公立醫院不以營利為目的，而是代政府履行保障人民的基本健康職能。醫院如果負債經營勢必想法設法轉嫁債務從而加大需方-患者的就醫負擔，只有供方-政府加大投入才可以消除醫院在基本建設、設備購置、信息化、人才引進方面的資金制約，醫院不為生存而擔憂，才會將全部精力投入到醫院發展和服務能力的提高中。

3.2服務提升是關鍵要實現醫改要求的縣域內就診率90%的目標，縣級公立醫院作為縣域內的龍頭，承擔著大病不出縣的任務，在分級診療制度中發揮著關鍵作用。縣級公立醫院必須大力提升解決大病重病的能力，提升收治危重患者的比重和手術的技術含量，以贏得患者的信任。只有這樣才能改變大醫院門庭若市，一床難求的“戰時”狀態，才能構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療服務模式，引導患者合理有序流動。

3.3績效考核是引領只有建立以服務質量、服務數量、服務效率和患者滿意度為核心的績效考核機制，將定性考核與定量考核相結合，將考核結果與財政補助經費和院長的任免、收入掛鉤。實行院科兩級管理和科室二次考核分配，加大科主任考核管理職能，探索實行以崗定酬和院科兩級管理人員年薪制，才能進一步激發醫務人員的工作積極性，引導醫院杜絕不合理收費、控制藥品收入、材料收入和檢查收入，遏制患者費用的過快增長，降低醫保資金風險。

3.4多方聯動是保證醫改是國際性難題，也是一個涉及多部門的系統工程。醫政政策的實施涉及到衛生發展規劃、財政補償機制、定價機制、醫療保障機制、編制和人事管理機制、基本藥物制度、薪酬激勵機制等，唯有建立多部門的定期聯席會議制度，進行醫改的系統設計、統籌協調、整體推進和督查落實，才能保證醫改政策的順利實施。作為衛生系統內部，要實現城市大醫院、縣級公立醫院、社區衛生服務中心和社區衛生服務站的四級聯動機制，才能實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療目標。

［1］俞斯海，李樂波，邱曉毅.紹興市地市級公立醫院綜合改革的探索與體會［J］.中國衛生經濟，2013，32（5）：61-62.

［2］荊麗梅，白潔，孫曉明，等.縣級醫院取消以藥補醫短期效果評價［J］.中國衛生經濟，2015，34（6）：32-35.

（責任編輯楊荔晴）

Evaluation on Administrative Reform for Performance of the County-level Public Hospital

JIA Jian-hua
（Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing Jiangsu 211100，China）

As the first county-level public hospitals in the province，this hospital has achieved more good reform experience.In this study，the sustainability of the reform has been evaluated and some specific experience can provide a reference for reform in other county-level public hospitals.

county-level public hospital；comprehensive reform

R197.3

B

1671-0142（2015）06-0074-03

賈建華（1970-），男，江蘇南京人，會計師.