兇險型前置胎盤的臨床研究

李 婕，樊憲梅

（天津公安醫院 婦科，天津300000）

·綜 述·

兇險型前置胎盤的臨床研究

李 婕，樊憲梅

（天津公安醫院 婦科，天津300000）

瘢痕子宮妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部位為稱兇險型前置胎盤。病因不明。主要表現為反復無痛性陰道出血；若子宮破裂則出現腹痛及陰道出血。孕期若一直無出血，則往往合并胎盤植入。目前臨床診斷兇險型前置胎盤主要依據腹部B超及磁共振成像確定胎盤位置、植入和累及程度。子宮破裂、產后出血、產褥感染、與膀胱粘連及以后形成的子宮膀胱瘺等可直接危及孕產婦生命。早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡率也較高。患者首先應用硫酸鎂等宮縮抑制劑，延長孕周，應用糖皮質激素增加胎肺的成熟度，加強營養、糾正貧血，一旦發生嚴重出血而危及孕婦安全，無論孕周大小均應考慮終止妊娠。嚴格掌握剖宮產術指征、降低宮腔操作是降低兇險型前置胎盤發生的根本措施。

兇險型前置胎盤；瘢痕子宮；前置胎盤；胎盤植入

1 概述

隨著產科檢測方法的改進、孕婦及醫務人員對高危妊娠認識的提高及部分社會方面的原因，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，手術并發癥的問題也越來越多。瘢痕子宮妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部位為稱兇險型前置胎盤［1］。兇險型前置胎盤主要表現為反復無痛性陰道出血；若子宮破裂則出現腹痛及陰道出血。孕期一直無出血，則往往合并胎盤植入。穿透性胎盤植入最為兇險，是妊娠晚期嚴重的并發癥，常進一步增加出血的風險，增加產科急癥子宮切除的概率，危及孕、產婦、圍生兒生命。

2 病因

病因不明。不孕癥治療史、剖宮產史、孕婦年齡均為前置胎盤的獨立危險因素。蛻膜缺失是主要因素。前次剖宮產、子宮肌瘤剔除術、子宮瘢痕憩室、子宮下段切口瘢痕處容易導致子宮內膜損傷、切口愈合不良、子宮下段蛻膜發育不良，受精卵在子宮瘢痕處肌層及內膜著床時不能充分蛻膜化，孕中晚期妨礙胎盤向上遷移，均導致胎盤前置及胎盤植入。受精卵滋養層發育遲緩、肥胖婦女子宮長徑測量相對較短、受精卵著床位置較低、尼古丁和可卡因使子宮血管痙攣，胎盤中的螺旋小動脈阻塞或壞死，灌注不足，致胎盤代償肥大均可導致前置胎盤的發生。Daltveit［2］等發現既往剖宮產再次妊娠前置胎盤中前壁胎盤比后壁胎盤的發生率高。剖宮產后再次妊娠，發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍。徐曉君［3］報道1例兇險性前置胎盤子宮膀胱植入并DIC患者有多孕多產、剖宮產史及不良妊娠史。

3 診斷

根據患者癥狀、體征、輔助檢查明確診斷。目前臨床診斷兇險型前置胎盤主要依據為分娩前經腹部超聲檢查及手術中確定胎盤位置進行確定診斷。剖宮產術后再次妊娠出現前置胎盤，尤其前壁胎盤的，應高度重視。必要時可使用磁共振成像確定是否合并胎盤植入、累及程度。唐增軍［4］16例兇險型前置胎盤患者中4例為前壁胎盤。當孕婦血清AFP升高達正常時2～5倍，除外胎兒畸形后，應考慮絨毛出血、胎盤出血和胎盤植入［5］。對于合并胎盤植入的診斷，韋愛英［6］10例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者中，產前B超提示的4例。Shih［7］等認為，三維多普勒超聲敏感度可達100%，特異度可達85%，陽性預測值達88%，陰性預測值則達100%，較彩色多普勒超聲更好。

Comstock［5］提出超聲診斷胎盤植入的標準：①胎盤后間隙消失；②胎盤基底有大量、多個胎盤靜脈血池，可有或無血流信號；③膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄；④膀胱壁與子宮漿膜層間距連續性中斷，緊貼在子宮漿膜下可見與胎盤回聲相同的擴張塊樣組織回聲，突向膀胱；⑤胎盤與子宮膀胱壁之間可見豐富的血供。可疑胎盤植入者分娩前至少再次復查1～2次。

4 并發癥

兇險型前置胎盤對孕、產婦影響：產后出血、產褥感染、子宮破裂、與膀胱粘連及以后形成的子宮膀胱瘺等直接危及孕、產婦生命，死亡率可達10%～20%。陳英［8］29例兇險型前置胎盤患者中1例產后發生席漢氏綜合征。吳春茹［9］48例兇險型前置胎盤患者中5例出血量＞2000mL，保守治療失敗，急診行子宮切除術；2例術中子宮與腹壁大網膜、膀胱廣泛粘連顯露子宮困難，延長切口選擇子宮體部剖宮產；平均產后出血量明顯多。對胎兒也有較大影響。早產和缺氧是胎兒死亡的常見原因。胎兒宮內窒息、胎位異常 （臀位、橫位）發生率高出一般。吳春茹［9］48例兇險型前置胎盤患者中早產、胎兒窘迫、新生兒窒息圍生兒死亡觀察組均比對照組高。

5 處理

兇險型前置胎盤在產前得到診斷并選擇性終止妊娠預后最好。有生育要求、出血可控制、胎盤部分植入、未達漿膜層的患者，可采取保守治療。加強營養、糾正貧血，指導孕婦合理增加體重，應用硫酸鎂等宮縮抑制劑，延長孕周，應用糖皮質激素促進胎肺的成熟度，密切關注胎兒生長情況，必要時給予抗生素治療。密切觀察患者血紅蛋白、紅細胞比容、血小板、纖維蛋白原，凝血功能、肝腎功、電解質等，一旦發生嚴重出血而危及孕婦安全時，無論孕周大小均應考慮終止妊娠。兇險型前置胎盤患者原則上建議術中同時行雙側輸卵管絕育術。

5.1 術前：選擇有良好的醫療設備，經驗豐富的產科醫師及麻醉師；術前常規備足血源，建立深靜脈置管，保證靜脈輸液通暢，做好輸血準備；術前行腹部彩超定位胎盤；向患者及家屬告知其術中可能出現的風險以及術中為搶救孕婦生命有可能切除子宮。

5.2 術中：開腹后見子宮下段有局限性怒張大血管腹腔巧克力樣不凝血，應高度懷疑植入性前置胎盤。盡量下推膀胱返折腹膜，以免大出血和切除子宮時誤傷膀胱。如果胎盤位于子宮下段前壁，盡量避開胎盤附著部，延長、切口選擇子宮體部剖宮產術，無法避開時應盡量選胎盤較薄處，行胎盤開窗，切開子宮，迅速取出胎兒，盡快斷臍，減少胎兒失血。胎兒娩出后應立即子宮肌層注射縮宮素，舌下含化米索前列醇。胎盤植入面積較大、子宮壁薄收縮差患者，數分鐘內出血超過2000mL，應果斷切除子宮，切忌強行剝離胎盤。植入面積小可行局部保守治療止血，包括胎盤植入局部的楔形切除、局部 “8”字縫合、局部縫扎、B -Lynch縫合、欣母沛、溫熱紗布填塞或水囊壓迫、陰腹聯合縫法和子宮動脈結扎等保守性手術治療等方法止血；唐增軍［4］在胎兒娩出后用止血帶環扎子宮下段，減少出血，待胎盤剝離后再采用縫扎止血的方法，5例患者保留子宮，預后良好。迅速剝離胎盤，剝離面局部注射加壓素，使局部血管收縮，配合按摩子宮以減少出血。彭雪峰［10］采用改良B-Lynch縫合聯合米非司酮治療45例兇險性前置胎盤患者中35例完全排除殘余胎盤。放置球囊阻斷髂內動脈原則上應盡量縮短放置時間，以減少并發癥。Bodner［11］等認為球囊阻斷髂內動脈以30min為宜，但也有時長為300min的報道。張功霖［12］放置24h后，觀察患者無出血后去除球囊。子宮動脈球囊臨時置入減少出血的方法患者雖可保留子宮，但子宮血供側支循環豐富，需要超選擇插管，耗時長，單純阻斷子宮動脈，效果較差，所用射線劑量多，目前應用較少［13］。剖宮產術后如產婦仍有出血，可考慮行子宮動脈栓塞術。

5.3 術后：保守治療期間應動態觀察患者生命體征、血紅蛋白、紅細胞比容、凝血功能、肝腎功能、電解質，持續應用縮宮素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞宮腔紗條，肌注甲氨蝶呤，隨時輸血、切除子宮準備。保守治療期間應嚴密觀察，隨時做好因出血多而行手術的準備。張功霖［12］11例瘢痕子宮合并前置胎盤宮腔填塞紗條2h后陰道出血量約1500mL，立即行子宮切除術。

6 預防

兇險型前置胎盤嚴重危及產婦胎兒的生命安全，應切實做好預防保健工作。有報告［13］剖宮產后前置胎盤發生率為1.86%，2次為5.49%，3次為14.28%，說明剖宮產是前置胎盤發生的高危因素，因此臨床醫師應做好宣教工作，盡量減少無指征剖宮產的發生，從而降低兇險型前置胎盤的發生率。對該病的預防措施包括：①抓好產科醫療質量。嚴格掌握首次剖宮產的指征，降低剖宮產率，從而減少兇險型前置胎盤的發生，減少遠期并發癥的發生；②積極做好婦女保健宣傳工作。加強孕婦的健康教育，增強第一胎陰道分娩的信心；③加強產后避孕指導。對不想繼續妊娠的瘢痕子宮患者，應盡早終止妊娠；④再次妊娠后應加強產前保健、產前及產時監護，做好充分的準備，以減少圍生兒死亡率，改善母兒預后；⑤因剖宮產術后發生穿透性胎盤植入多在妊娠早期受精卵著床于剖宮產切口部位形成剖宮產瘢痕妊娠，所以患者應盡量爭取在早孕或中孕進行超聲確診。

綜上所述，兇險型前置胎盤病因不明；對孕產婦、圍生兒健康造成諸多長期影響，應引起產科醫生和全社會的關注。兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者年齡≥35歲比例、宮腔操作次數≥2次比例較未合并胎盤植入患者高。所以該病以預防為主，嚴格掌握剖宮產術指征、降低宮腔操作是降低兇險型前置胎盤發生的根本措施。對兇險型前置胎盤患者應提前制定防御方案，避免患者因出血迅猛、難以控制而不得不切除子宮，給患者帶來生理及心理上的巨大創傷。

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