靜脈尿路造影在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結石中的應用

朱友芳（通訊作者），劉用開，周小鳳

（安福縣人民醫院 泌尿外科，江西吉安343200）

靜脈尿路造影在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結石中的應用

朱友芳（通訊作者），劉用開，周小鳳

（安福縣人民醫院 泌尿外科，江西吉安343200）

目的：探討靜脈尿路造影在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結石中的應用價值。方法：回顧性分析2014年2月～2015年2月我院行體外沖擊波碎石治療的127例輸尿管結石患者資料，其中男82例，女45例；結石直徑0.6～2.3cm，平均1.3cm；輸尿管上段結石64例，輸尿管中段結石19例，輸尿管下段結石54例；合并尿路感染者43例。根據靜脈尿路造影檢查將患者分為完全梗阻組和不完全梗阻組，所有患者均行ESWL治療，收集患者性別、年齡、結石大小、體重指數（BMI），結石表面積、CT測量的結石距體表距離（SSD）等資料以進行統計分析。結果：2組患者其他術前指標包括年齡、性別、體重指數、SSD等無統計學差異。結論：完全梗阻的輸尿管結石患者行體外沖擊波碎石治療并非首選，而對于不完全梗阻的輸尿管結石患者，積極行ESWL治療是可行的。

靜脈尿路造影；體外沖擊波碎石；輸尿管結石

體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）應用于臨床30余年。文獻報道運用ESWL可清除90%以上的成人結石［1，2］，臨床工作中我們聯合腔內碎石技術等微創治療，使大多數尿路結石患者獲得滿意療效。而對于一些梗阻嚴重的輸尿管結石，何種微創治療方法是最佳選擇仍存在爭議。我們收集2014年2月～2015年2月我院行體外沖擊波碎石治療的127例輸尿管結石患者資料，分析靜脈尿路造影 （IVU）在體外沖擊波碎石治療不同梗阻程度的輸尿管結石中的應用價值，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：收集我院2014年2月～2015年2月體外碎石治療的輸尿管結石患者127例，其中男82例，女45例；結石直徑0.6～2.3cm，平均1.4cm；輸尿管上段結石64例，輸尿管中段結石19例，輸尿管下段結石54例；合并尿路感染者43例。術前行心電圖、泌尿系CT、IVU了解結石位置、大小以及梗阻程度。根據IVU檢查分為輸尿管完全梗阻組，共56例，不完全梗阻組71例。所有患者均行ESWL治療，收集患者性別、年齡、結石大小、體重指數（BMI）、CT測量的結石距體表距離（SSD）等資料以進行統計分析。

1.2 治療方法：所有患者常規行IVU檢查，攝片時間為30min，根據30min攝片造影劑是否通過輸尿管結石部位，將患者分為完全梗阻組和不完全梗阻組。對于一些延遲顯影仍不能出現輸尿管顯影，說明腎功能損害較重，不納入本研究中，應盡快微創解除梗阻保護腎功能［3］。患者術前行腸道準備，術前禁食，下段結石患者治療前適度憋尿，合并感染者術前抗感染治療。采用國產Ⅳ型X線定位碎石機型ESWL，治療電壓上限110kV，電流上限2.0mA。

1.3 術后復查：術后3個月復查腹部平片，以腹平片顯示無結石殘留或殘余結石≤4mm為碎石成功。

1.4 統計方法：采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，兩組間定量資料對比采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

完全梗阻組結石大小0.6～1.6cm，平均1.2cm，不完全梗阻組結石大小0.8～2.3cm，平均1.4cm，兩者比較有統計學差異。2組患者其他術前指標包括年齡、性別、體重指數、SSD等無統計學差異。完全梗阻組56例，一期體外碎石成功率73.3%（41／56），二期碎石成功率85.7%（48／56），三期體外碎石成功率91.1%（51／56），剩余5例經輸尿管軟鏡治療1例，經輸尿管鏡治療3例 （石街形成），經皮腎鏡治療1例；術后發熱3例，經抗感染治療緩解；腎絞痛8例，其中1例留置輸尿管支架管治療，其余給予解痙止痛等對癥治療緩解；膿毒血癥患者1例，經放置支架管及積極抗感染治療緩解。不完全梗阻組71例，一期體外碎石成功率91.5%（65／71），二期碎石成功率95.8%（68／71），三期體外碎石成功率97.2%（69／71），剩余2例經輸尿管軟鏡治療1例，經輸尿管鏡治療1例。術后發熱1例，經抗感染治療緩解；腎絞痛5例，均給予解痙止痛等對癥治療緩解。

3 討論

雖然早在20世紀80年代ESWL作為一種無創且有效的碎石方法就已經被普遍接受，但是在過去的三十年里，其他微創手術方式例如PCNL卻越來越流行。ESWL治療上尿路結石療效的主要影響因素包括三個方面：①結石因素，如結石大小、結石位置、結石成分、結石數量等；許長寶等報道通過X線下觀察腎結石的形態及密度判斷結石成分及預測ESWL療效，具有可行性，即結石成分是ESWL療效的預測因子；②患者因素，如肥胖或腎臟解剖結構異常的患者等；③技術及設備因素，如震波頻率，操作者技術熟練程度等。輸尿管全段結石均可用ESWL治療，而且決定ESWL是否作為首選的主要依據是結石大小和結石位置。但不可否認的是，結石梗阻時間越長，ESWL治療效果越差。所以梗阻程度也是必須考慮的重要因素之一。

碎石后常見的并發癥包括感染、腎絞痛、血尿等，且幾乎所有的患者術后均出現血尿。2組患者中完全梗阻組總并發癥發生率為21.42%，其中膿毒血癥發生1例。不全梗阻組總并發癥發生率為8.45%，無嚴重并發癥發生，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），可能是因為完全梗阻的輸尿管結石在輸尿管停留時間更長，碎石難度增加，需要碎石的次數增。除常見的并發癥外，ESWL可引起輸尿管狹窄，發生率約8.62%，結石長徑、腎積水程度以及碎石次數是發生狹窄的具有統計學意義的危險因素。這需要我們更多的病例數及更加完善的輔助檢查進一步證實。

綜上所述，IVU檢查在體外碎石治療不同梗阻程度輸尿管結石中具有參考意義，對于完全梗阻的輸尿管結石患者而言，由于更多的并發癥出現，且碎石效果相對較差，ESWL并非是首選，可以考慮其他微創如輸尿管鏡等治療，而對于不完全梗阻的輸尿管結石患者，積極行ESWL治療是可行的。

［1］葉章群.尿石癥診斷治療指南∥那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南 ［M］.北京：人民衛生出版社，2014：129-165.

［2］吳舟，鄭土康，田煥書，等.大劑量靜脈尿路造影在輸尿管結石體外沖擊波碎石中的應用研究［J］.實用醫學雜志.2011，27（14）：2586-2588.

［3］許長寶，郝斌，王友志，等.X線下腎結石成分判斷及體外沖擊波碎石療效預測［J］.中華泌尿外科雜志.2012，33（1）：13-14.

［4］張燕賓，何家揚，施國偉.體外沖擊波碎石治療輸尿管結石療效分析［J］.現代泌尿外科雜志.2012，17（1）：64-66.

R693.5

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1002-2376（2015）08-0020-02

2015-04-01