晚期糖尿病腎病護理問題的探討

許芹

南京解放軍第454醫院心腎內科，江蘇南京 210001

晚期糖尿病腎病護理問題的探討

許芹

南京解放軍第454醫院心腎內科，江蘇南京 210001

糖尿病腎病是威脅糖尿病患者生命安全的最主要病癥之一。由于該病患者往往代謝紊亂，一旦發展至終末期，將比一般意義上的腎臟疾病治療更加棘手。因此，對晚期糖尿病腎病患者的護理工作一直是醫務工作者廣泛關注的問題之一。文章綜合當前的臨床研究資料與數據成果，對晚期糖尿病腎病護理方面的關鍵問題展開分析與探討，認為有針對性的做好晚期糖尿病腎病患者的護理，可以有效的保護患者殘余腎功能，改善生活質量。

糖尿病腎??；護理；預防；血糖

糖尿病腎病(DN)是糖尿病慢性微血管病的一種重要表現，是糖尿病致殘、致死的重要原因。1型糖尿病約有40%死于DN尿毒癥；2型糖尿病中DN發病率約20%，其嚴重性僅次于心腦血管病[1]。在歐美國家，因DN導致尿毒癥而需要透析或腎移植的患者，占透析或腎移植的1/3；在我國占約1/5[2]。因此，通過有效的護理，控制病情的進展，保護患者殘余腎功能，改善預后是有重要作用的。

1 蛋白質和碳水化合物的攝入

飲食治療是晚期糖尿病腎病的基礎治療之一，目的是進一步保護腎功能。糖尿病的飲食原則是低碳水化合物、高蛋白，而慢性腎衰則是高碳水化合物，低蛋白，兩者飲食原則是矛盾的，所以飲食護理一定要注重個體化原則。

碳水化合物（糖類）所提供的熱量應是占總熱量的55%～65%,可鼓勵患者多攝入復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜，對碳水化合物總熱量的控制比控制食物種類更重要。

蛋白質不應超過需要量，即不多于總熱量的15%，對于有蛋白尿和腎功能損壞的患者，蛋白質攝入宜根據腎小球慮過率（GFR）做適當調整，當GFR為10～20 mL/min，用0.6g/（kg·d）；＞20 mL/min者，可加8g/d，＜5 mL/min者，僅能用約20g/d[3]。

對于晚期的患者限制納鹽和水分也是重點，水分攝入為前一天的尿量加上500～800 mL，鈉鹽的攝入是每日不超過2g。

限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和（或）高三酰甘油血癥的患者。乙醇可誘發應用促胰島素分泌劑和胰島素治療的患者出現低血糖，飲酒的同時用攝入適量的碳水化合物[4]。

2 皮膚的管理

2.1 高血糖對皮膚的危害

高血糖可使體內膠體滲透壓升高，因而抑制了細胞的吞噬功能，從而使機體對感染的抵抗力降低，易于發生感染[5]，因此，應加強皮膚護理。注意個人衛生，保持皮膚清潔，勤換衣服，對于肌酐升高而引起的皮膚瘙癢，禁忌用手抓，可用溫水擦洗，避免抓破形成潰瘍，難以愈合；因為限水而引起的皮膚干燥，可涂甘油或護膚霜保護。

2.2 水腫程度不容忽視

水腫是中期以上糖尿病腎病患者的主要臨床變現，因為糖尿病患者長期低蛋白血癥，加之小血管病變引起神經營養不良，易導致皮膚破損，因而引起潰瘍。①準確記錄出入量，晚期糖尿病腎病患者尿量少，需限制飲水，出入量均用有刻度的量杯、及小稱測量，準確的記錄24 h出入量平衡。②利尿劑的使用，遵醫囑用藥。③床單位的整潔、平整、干燥，清潔無渣屑，無尖銳物體。④勤翻身，更換體位，如下肢重度水腫，可給予枕頭或被子抬高下肢，減輕下肢負擔，促進血液回流。⑤皮膚破潰滲液量多者，及時碘伏消毒后使用無菌治療巾或紗布覆蓋，已盡痊愈者，盡量暴露。

2.3 如何預防和保護患者的足部

糖尿腎病晚期患者常伴有微血管病變，容易引起肢體缺血或血管栓塞而合并足部感染，壞死。具體措施如下所述。

①對已經發生足潰瘍的患者，請傷口護理中心會診、換藥，根據滲液量選用相應的離子輔料及配合抗感染藥物。②嚴格控制血糖、血脂、血壓，戒煙。③保持足部清潔：每日洗足及浸泡，浸泡時水溫40℃左右，注意保持趾指間干燥。④自我檢查：檢查足部是否有皮膚變化，修建趾甲不能過短。⑤注意保暖：患足保暖可以按摩促進血液循環。⑥選擇合適的鞋子、襪子，柔軟合腳，不宜赤足，每天堅持小腿和足部運動30～60 min，可以改善下肢血液循環，預防足部病變的發生。

足部的運動方式有：行走運動、提腳跟-腳尖運動、彎膝-下蹲運動、甩腿運動。

2.4 心理護理應貫徹整個治療過程

糖尿病腎病是一種慢性消耗性疾病,需終身治療，也是引起腎功能衰竭及致死的主要原因，大部分從發現糖尿病腎病已經是中期，發展到晚期也是很快的過程,隨著后續透析的昂貴費用給患者帶來沉重的心理負擔，加上晚期患者對于生活質量的要求及預后的擔心，患者往往會恐懼、焦慮、悲觀嚴重者還會出現抑郁情緒，有的患者特別容易語言過激、脾氣暴躁，因此，醫護人員應掌握患者的性格特點、心理變化，充分理解患者的處境和情緒狀態，用和藹的態度主動關心病人，做好有關DN的宣傳教育工作，使患者正確認識疾病，使患者積極配合治療。

3 容量的控制

當Scr 6～8 mg/dl開始進行腎臟替代治療（PDHD）。糖尿病腎病患者一旦出現腎功能不全，接受腎臟替代治療(透析腎移植),其存活率遠低于非糖尿病腎病的原因。因此，出現腎功能不全時，應及早進行替代治療[4]。

對有凝血功能障礙、保護殘余腎功能、高齡、血管自身條件限制等，對常規透析有易低血壓和失衡綜合癥的患者，均可行腹膜透析。因為腹透液中含有糖分，可根據不同病人的血糖差異，在腹透液中適量加入胰島素，加強高血糖的控制。嚴格無菌操作，教育患者做好自我管理，預防感染。定期復查，監測毒素清除率及生化指標。嚴格記錄透析出入量，以防透析液留置腹腔內，導致心力衰竭以及長期進行腹膜透析患者，可導致腹膜硬化，導致透析效果不充分，此時，均可選擇進行血液透析治療。糖尿病患者在透析過程中的頑固性高血壓發生率占50%[6]，給予低鈉透析和含服降壓藥；有低血壓傾向者，給予高鈉序貫透析，透析前、中停藥。超濾量既要達到干體重，又應防止超濾過干，否則會引起心血管意外。有出血傾向者，應及時停用低分子肝素鈉抗凝[7]。

4 血糖的控制是治療的首要措施和治療關鍵

晚期糖尿病腎病患者監測血糖的指標可適當放寬，達到良好標準即可。選擇合適的胰島素和降糖藥非常重要，腎功能不全患者，禁用第一代磺脲類降糖藥，禁用格列苯脲、二甲雙胍，胰島素有30%～40%需要通過腎臟代謝，所以當腎功能不全時，適當減少胰島素劑量，避免低血糖[4]。

應及時準確得監測血糖，并采取相應的措施，注意早中晚血糖的波動，做好各餐飲食宣教，早餐相對比較重要，如血糖水平高，應避免食用大米稀飯、糯玉米等含糖分高的食物，另外夜間最易發生低血糖反應，往往患者不易察覺，如睡前血糖在6～7 mmol/L以下，應督促患者少量進食，避免低血糖發生。

5 高血壓的護理

晚期糖尿病腎病血壓水平較高，監測和控制血壓也是DN治療中的重要措施之一。臨床上調控血壓：當Scr＜3 mg/dl者可使用ACEI或ARB降壓，且及時監測血鉀及腎功能，血壓控制在130/ 80 mmHg；當Scr＞3 mg/dl者優先選擇CCB控制血壓。用藥期間嚴密觀察患者血壓變化，每日4次血壓，發現異常及時匯報醫生，及時調整血壓。

6 結語

糖尿病腎病患者發生糖尿病腎病后，其進展至終末期腎功能衰竭的速度要比一般腎臟病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。因此，對晚期糖尿病腎病患者展開針對性的護理工作是及其必要的，對延緩腎臟功能的損壞，提高患者的存活率、改善生活質量又具有十分重要的意義。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:253-255.

[2]張震巍.我國糖尿病疾病負擔研究[D].復旦大學,2007.

[3]楊勇,程星,張惠,等.淺析臨床護理健康教育現狀與對策[J].中國實用醫藥,2013,8(17):249-250.

[4]陳崴,張望,余學清,等.中國腎臟病臨床研究現狀與展望[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(1):7-9.

[5]李玉姝,朱煥改.免疫抑制劑對肝移植術后患者血糖水平影響的監測與研究[J].現代護理,2006,12(6):499-500.

[6]許秀萍,都秋華,雷艷春,等.糖尿病腎病終末期血液透析39例的護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(32):8018-8019.

[7]曹麗萍.50例糖尿病腎病病人護理體會[J].中外醫療,2010,29(1):163.

[8]吳蔚樺,汪漢,張茂平,等.雷公藤多甙治療糖尿病腎病的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010,10(6):693-699.

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1672-4062（2015）01（b）－0187-02

2014-10-26）

許芹（1986.4-），女，江蘇鹽城人，本科，護師，研究方向：心內科護理。