橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位引發(fā)尺神經(jīng)卡壓分析

衛(wèi)志剛

（上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201400）

橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位引發(fā)尺神經(jīng)卡壓分析

衛(wèi)志剛

（上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201400）

目的：分析橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位引發(fā)尺神經(jīng)卡壓的臨床特點、治療方法及預(yù)后。方法：回顧性分析2008年1月～2014年12月收治的3例橈骨遠端骨折并發(fā)尺神經(jīng)損傷患者的臨床資料，入選者均有明確的外傷史、手法復(fù)位史及尺神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)，確診后均給予尺神經(jīng)探查及松解術(shù)。結(jié)果：術(shù)后3例患者均獲得有效的隨訪，術(shù)后l d患者自覺疼痛緩解，食指、小指麻木感減輕；術(shù)后5～6個月食指、小指感覺完全恢復(fù)，肌力恢復(fù)，爪形手畸形消失，手指屈伸、分指功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好。結(jié)論：橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位引發(fā)尺神經(jīng)卡壓發(fā)生率。一旦明顯診斷應(yīng)立即行尺神經(jīng)探查及松解術(shù)，術(shù)后正確指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，以最大限度促進尺神經(jīng)功能的恢復(fù)。

橈骨遠端骨折；尺骨莖突骨折；手法復(fù)位；尺神經(jīng)卡壓

橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折常存在嚴重的骨折斷端移位現(xiàn)象，手法復(fù)位后骨折碎片不易固定，常壓迫或損傷正中神經(jīng)；手法復(fù)位時如骨折斷端對位對線不良、或復(fù)位過程中用力不均勻，均可使骨折面壓力增高，導(dǎo)致尺神經(jīng)挫傷或卡壓，出現(xiàn)疼痛、小魚際肌萎縮、爪形手等一系列典型的臨床表現(xiàn)［1］。本文回顧性分析3例橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折經(jīng)手法復(fù)位引發(fā)尺神經(jīng)卡壓患者的臨床表現(xiàn)、肌電圖及治療方法，旨在為預(yù)防、治療尺神經(jīng)卡壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2008年1月～2014年12月，本院收治的3例橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者，患者男性1例，女性2例，年齡45～63歲，平均52歲。骨折部位：左腕部骨折1例，右腕部骨折2例。致傷原因：高處墜落傷1例，不慎摔傷2例。主訴受傷時患側(cè)腕部著地，當即出現(xiàn)腕部明顯腫脹、畸形和功能受限。入院后拍X線片示為“左或（右）橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折”。3例患者均為閉合性骨折，行手法復(fù)位治療加石膏托外固定。治療4周后復(fù)查X線示骨折斷端對位對線正常，骨痂明顯生長。固定2個月后去除石膏托，發(fā)現(xiàn)患側(cè)手明顯無力、無法抓握，伴尺側(cè)麻木不適及小魚際萎縮，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物效果不佳，且癥狀呈漸進性加重。

1.2 檢查及診斷

1.2.1 入院查體：患側(cè)手部骨間肌、小魚際肌明顯萎縮、小指呈屈曲畸形、并指分指困難；患肢前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、環(huán)指尺側(cè)及小指掌側(cè)感痛下降。

1.2.2 患肢尺神經(jīng)腕部電生理檢查提示不完全損傷電生理表現(xiàn)［2］：（1）肌電圖（EMG）檢查：患肢尺神經(jīng)遠端支配肌見自發(fā)電活動，小指展肌可見少量新生電位。（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢測：患肢尺神經(jīng)遠端未引出感覺運動傳導(dǎo)。（3）神經(jīng)干動作電位（NAP）檢測：雙側(cè)神經(jīng)干電位傳導(dǎo)對稱。

1.2.3 診斷：結(jié)合既往史、體格檢查和患肢尺神經(jīng)腕部電生理檢查，診斷為“左或（右）橈骨遠端骨折合并尺骨莖突陳舊骨折、左或（右）尺神經(jīng)損傷”。

1.3 治療方法：3例患者均在臂叢麻醉下行患側(cè)尺神經(jīng)損傷探查松解術(shù)。沿腕掌尺神經(jīng)走行方向取一長約10 cm的“S”形切口，逐層切開后暴露尺神經(jīng)；同時在腕背尺側(cè)取一長約6cm的縱行切口，見尺神經(jīng)與周圍組織嚴重粘連，且明顯水腫、充血，或變細、變長。顯微鏡下仔細分離尺神經(jīng)，對尺神經(jīng)行徹底松解術(shù)。再次檢查術(shù)野，如莖突卡壓尺神經(jīng)，則摘除尺骨莖突碎骨塊；如三角纖維軟骨損傷，則行修補術(shù)。術(shù)畢在神經(jīng)外膜下注射防止術(shù)后神經(jīng)粘連的藥物，并行石膏托固定3周。

2 結(jié)果

術(shù)后3例患者均獲得有效的隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。術(shù)后l d患者自覺疼痛緩解，食指、小指麻木感減輕；術(shù)后5～6個月食指、小指感覺完全恢復(fù)，爪形手畸形消失，肌力恢復(fù)，手指屈伸、分指功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好。

3 討論

尺橈骨骨折合并尺神經(jīng)損傷較少見［3］，橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折多見于高能量創(chuàng)傷，可見骨折端向掌側(cè)成角，尺骨莖突移位較重，牽拉尺神經(jīng)造成離斷傷。閉合性橈骨遠端骨折一般行手法整復(fù)術(shù)。由于腕關(guān)節(jié)活動度較大，多處骨折經(jīng)手法復(fù)位后骨折碎片不易固定。手法復(fù)位后常有疼痛、骨折移位表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)畸形愈合。由于尺骨莖突骨折端引發(fā)尺神經(jīng)卡壓現(xiàn)象較為罕見，極易造成臨床的誤診［4］，影響尺神經(jīng)損傷的早期發(fā)現(xiàn)及處理。腕關(guān)節(jié)受傷時患者出于本能均用手掌著地支撐，強大的暴力作用造成橈骨遠端骨折并向背側(cè)移位，尺骨莖突骨折后橈骨及尺骨莖突骨折近端均向掌側(cè)重疊移位，損傷腕部三角纖維軟骨，使尺骨莖突骨折端嵌插于尺神經(jīng)的掌尺側(cè)。手法牽引復(fù)位使尺神經(jīng)被卡壓于骨折斷端，產(chǎn)生尺神經(jīng)損傷癥狀［5］。復(fù)位后行石膏托固定時間長，患肢不能主動活動，尺神經(jīng)損傷極易誤診為骨折導(dǎo)致的腕部腫脹、疼痛。因此對于X線提示橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折患者手法復(fù)位前需注意患指的感覺、運動情況，必要時行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；手法復(fù)位后嚴密觀察，正確判斷有無神經(jīng)損傷，及時進行處理。

尺神經(jīng)主要支配手內(nèi)在肌，損傷后修復(fù)越早，手部功能影響越小。因此對橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折手法復(fù)位后懷疑尺神經(jīng)損傷的患者應(yīng)及早進行肌電圖檢查，如明顯有損傷電生理表現(xiàn)，結(jié)合病史及手內(nèi)在肌萎縮癥狀，可明確判斷腕部尺神經(jīng)卡壓損傷，立即采取神經(jīng)探查松解術(shù)，盡早解除尺神經(jīng)的壓迫，改善其血流供應(yīng)，促進纖維髓鞘再生，以恢復(fù)其正常的傳導(dǎo)功能。本研究中3例患者食指、小指感覺、肌力完全恢復(fù)，手指屈伸、分指功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好。不過術(shù)中如尺神經(jīng)卡壓非常嚴重，局部神經(jīng)水腫、變性，預(yù)期松解術(shù)后效果不佳，則需切斷神經(jīng)重新吻合治療［6］。

［1］陳宣銀，邱波.遠端橈骨骨折并發(fā)尺神經(jīng)損傷3例治療分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（22）：5506-5506.

［2］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［3］Kozin SH，Wood MB.Early soft-tissue complications after fractures of the distal partof the radius.J Bone Joint Surg（AM），1993，75（1）：144-153.

［4］車宇，徐林.尺神經(jīng)損傷誤診18例分析［J］.中國骨傷，2008，2l（10）：769-770.

［5］王西迅，李鈞，陳旭輝，等.橈骨遠端及尺骨莖突骨折手法整復(fù)后尺神經(jīng)卡壓于尺骨莖突骨折端1例［J］.中國骨傷，2014，27（2）：167-168.

［6］趙亮，王斌，蒲四慶，等.橈骨遠端骨折合并腕部尺神經(jīng)損傷六例分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（4）：505-506.

R683.4

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1002-2376（2015）10-0120-02

2015-08-24