醫院醫保管理模式的探討

李慧敏，賈玲玲，徐偉健，張建國

（上海中冶醫院，上海200000）

醫院醫保管理模式的探討

李慧敏，賈玲玲，徐偉健，張建國

（上海中冶醫院，上海200000）

在這全民醫保的時代，醫院作為醫保關系重要的中間環節。醫院如何處理好醫保經辦機構、醫院、患者三方的關系，作為一個重要的部門，它的人員結構，管理模式值得我們探討。文章將對醫保管理部門人員及工作職責的演變為出發，對現行管理模式的優缺點予以闡明，討論其先進性，同時找出其弊端。

醫院；醫保管理；模式

醫院醫保管理工作是我國的基本醫療保險制度和醫保工作新時期國家公共政策的重要組成部分，是與國計民生息息相關，影響社會、影響民眾生活的頭等大事［1］。從2000年上海開始實施醫療保險制度至今，已經基本形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、鎮保征地人員醫療保險、大學生醫療保險等基本醫療保險為主體，商業保險等其他多形式保險為輔的多層次醫療保險體系。我院堅持“以患者為中心”，不斷加強醫保管理，努力為全市參保人員提供優質醫療服務［2-3］。

1 醫院醫保管理模式的演變

我院為2級甲等綜合性醫療機構，醫院由一個本院和兩個分院組成，統一管理。最初的醫保工作由醫教科代管，兼職人員1名。工作職責：主要協助市、區醫保管理部門做好醫院的醫保工作，同時負責醫保患者的轉診、異地醫保審核、門診大病辦理等工作。2008年初獨立設置醫保部，與醫院其他管理部門平行，下設醫保科，專職人員3名。工作職責：醫院醫保政策宣傳、落實，醫保工作督查、考核，醫保數據統計、分析等醫保管理工作。2009年專職人員增至5人。工作職責：新增日對賬工作和醫保費用結算。2012年專職人員調整，人數仍為5人。工作職責：新增改賬工作。

2 醫院醫保管理模式演變的背景

2.1 參保人員性質的多樣性和參保人數的激增。2000年9月22日上海市第11屆人民代表大會常務委員會第22次會議通過了《上海市人民代表大會常務委員會關于批準《上海市貫徹《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施方案》的決議。隨著醫保制度不斷完善，參保范圍逐年擴大，上海市參保人員逐步出現城保、鎮保征地、離休干部、居保、綜合保險、市民幫困、合作醫保、少兒基金等多種性質參保人員。不同參保性質人員所享受的醫保待遇有差異。參保人數激增，參保人員性質多元化使醫院醫保工作由熟悉和掌握醫保政策的專職人員來從事是必須和必要的。

2.2 醫保管理制度的加強：2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布《上海市基本醫保保險監督管理辦法》為上海市醫保監督提供了法律依據。市、區醫保監督管理部門對醫院醫保監督力度加大、加強。醫院醫保工作量進一步加大。

2.3 隨著市、區醫保管理部門每年度的《對定點醫療機構醫保工作考核辦法明細》的出臺，讓醫院醫保工作明細化、數據化，同時也需要增加人力來完成。

3 醫院醫保管理模式改變帶來的益處

3.1 醫保工作簡明化：由于有專門的醫保管理部門和專職的工作人員。市、區醫保管理部門只需與醫院醫保部接觸，醫保部會進行醫院內部的協調，再逐個部門反饋結果。對醫院和來院就診的患者來說，如果有醫保方面的問題，直接通過醫保部就可以解決或者醫保部會協同其他部門協同解決，有效地執行了“首問負責制”。上海醫保政策從2000年頒布實施以來，正與時俱進地完善著。有專職部門和人員來熟悉和掌握政策，可以更好地執行政策，為醫院和廣大參保患者服務。

3.2 醫保工作效率的提高：醫院醫保工作常常涉及醫院多個部門，如財務、信息、設備、藥劑、臨床各科。而作為醫保工作重點之一的醫院日對賬、改賬、醫保費用結算、監督等工作劃分在同部門職責范圍內，溝通、協調起來順暢，具有時效性，較容易完成工作。

3.3 醫保工作細化度增強：醫保專職人員的增多，可以發揮人多力量大的作用。對于前來進行醫保咨詢、異地醫保、門診大病、轉院檢查、少兒基金轉診等事項辦理的患者在解釋、辦理過程中服務更加周到，可以增加患者對醫院的信任度。由于有人力，因此我院將6月定為“醫保質量管理月”。月內，對全院員工及患者開展豐富多彩的活動，現在已連續舉辦2年。獲得員工及患者的好評。

4 現行醫保管理模式的弊端

人力成本是其主要弊端。限行模式專職管理人員為5名，配置財務、醫療、信息等方面專業人員，對醫院而言人力成本是需要考慮的因素。且醫院有獨立的財務部、醫教部、信息部等，是否會造成人員重復設置問題？這是主要弊端。

5 總結

在基本醫療實施過程中，醫院作為聯系醫保經辦機構和參保患者的落實者，作為服務患者的一線窗口，應更好地服務患者。醫保部作為這項工作的具體實施者，不僅僅起到承上啟下的作用，還應做好醫院自身的醫保工作，讓醫務人員更多地了解醫保政策，實施政策，因此醫保部的工作日顯重要。醫保管理模式也應順應時代潮流，越來越完善。從醫院醫保管理工作來講，現行模式具有工作效率高、效果好、管理簡潔化、管理明細化等的優點。但同時也可能有單位人力成本提高、人員浪費的因素存在。因此對醫院而言采取哪種模式對本單位工作的開展更有利，需根據醫院自身的情況而定。

［1］李冬梅.淺談我院醫保管理工作中經驗及體會［J］.醫療裝備雜志，2002，25（2）：46-47.

［2］龐秀英.淺談醫院醫保管理體系的建立［J］.醫院管理論壇，2008，24（1）：74-75.

［3］張正明，景廣源.對居民基本醫療保險定點就診管理的思考［J］.中國衛生事業管理，2008，23（11）：747-749.

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1002-2376（2015）10-0058-01

2015-08-17