胃癌手術醫源性脾損傷預防及處理策略

孫國明

（如東縣人民醫院 普外科，江蘇如東226400）

胃癌手術醫源性脾損傷預防及處理策略

孫國明

（如東縣人民醫院 普外科，江蘇如東226400）

目的：探討胃癌手術中脾臟損傷的發生原因及防治策略。方法：回顧分析2012年1月～2015年6月胃癌手術中脾臟損傷的病例13例，分別采用電凝法、壓迫止血法、縫合修補法及脾切除等方法進行處理。結果：除2例脾切除外，其余均保脾成功，無出血及感染并發癥發生，所有患者均痊愈出院。結論：醫源性脾損傷重點在于術中早期預防，對于術中醫源性脾損傷的處理，需根據脾損傷的程度及部位選擇適當的處理方法。

胃癌手術；醫源性脾損傷

醫源性脾臟損傷多發生在上腹部手術中，尤其在胃癌術中的發生率較高，如處理不當，常導致術中及術后出血，行非計劃脾切除術，嚴重者甚至危及生命［1］?；仡櫡治鑫以浩胀ㄍ饪茖嵤┑?32例胃癌根治術，共發生醫源性脾損傷13例，損傷率5.6%，對其處理策略及預防分析如下。

1 資料

1.1 一般資料：本組13例胃癌手術中脾臟損傷患者，男8例，女5例；年齡27～82歲，平均（56.8±5.8）歲。其中胃底賁門部癌6例，胃竇癌4例，胃體部癌3例。本組13例全部采用氣管插管全身麻醉，均為開腹手術，選用上腹部正中切口，手術方式包括根治性全胃切除術7例，根治性遠端胃切除術4例，根治性近端胃切除術2例。術中發現脾下極臟面撕裂7例，脾上極臟面撕裂3例，脾門部撕裂1例，脾膈面裂傷2例，按2000年中華醫學會外科分會脾臟外科學組“脾臟損傷程度分級”標準［2］，Ⅰ級9例、Ⅱ級3例、Ⅲ級1例。

1.2 處理方法及結果：單獨吸引器電凝法止血5例，單純壓迫止血法2例，吸引器電凝后結合紗布壓迫止血3例，脾修補術1例，脾切除術2例。所有病例未發生術后再出血，1例脾切除術后出現胰瘺，引流充分無感染并發癥發生，所有患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 胃癌術中醫源性脾損傷的原因：（1）牽拉或拉鉤導致的脾臟損傷。脾門到脾下極間脾包膜常附著的大網膜內常有纖維束帶，牽拉此纖維束帶常常撕裂脾臟包膜而造成出血。另外如果切口顯露不充分，牽拉大網膜或拉鉤過度強力牽拉也可導致脾臟包膜撕裂傷，這往往易發生于肥胖的患者。（2）對脾臟的保護意識不夠。尤其在探查腹腔時，因脾臟可能與周圍組織粘連，可造成脾臟的撕裂。我們曾遇到一例患者脾臟膈面廣泛粘連，在托起脾臟時，未顧及膈面的粘連而造成廣泛的撕裂，從而無法保脾而被迫切除脾臟。（3）臨近脾臟組織凝閉不全而導致出血，這主要與術者使用凝血設備不當有關。（4）術中出血處理不當而導致脾損傷。本組有2例患者，因超聲刀離斷脾胃韌帶胃短血管時出血，再試圖止血時又將脾包膜損傷，經電凝及壓迫止血才保留脾臟。

2.2 胃癌術中醫源性脾損傷的處理：脾臟作為人體重要的免疫器官，對提高機體免疫力及預防感染方面起到重要作用。脾切除術后也有相關并發癥，如出血、胰瘺、膈下感染等。眾多文獻證實，胃癌手術中保留脾臟的患者術后生存率較脾切除術的患者高，這可能與脾臟的免疫功能有關。由于脾臟的特殊組織學特性，脾臟一旦損傷，常不易自行止血，需及時處理，胃癌術中脾損傷一般為脾包膜撕裂傷，最常見于脾下極，其次為脾上極，脾門處較少見，而且脾損傷一般比較輕微。

本組資料中，脾損傷位于脾上、下極10例，占76.9%；此外，13例脾損傷患者中，Ⅰ級損傷9例，占69.2%。對于術中脾損傷的處理，應遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則，根據脾損傷的程度及部位選擇適當的處理方法［3］。對小而淺的I級損傷用干紗布壓迫止血，10min后再觀察是否出血，也可在創面覆蓋止血紗布，再以干紗布壓迫止血，如不影響手術操作，可待完成手術后，再觀察3～5min，不出血者可不必再處理。對創面較大或較深的裂傷，都應先處理脾損傷，國外有學者報道可采用射頻消融的方法進行止血。我們以金屬吸引器配合電凝止血，將電刀電凝調至高檔，一般為60～80W，以吸引器接觸創面，電刀可接觸金屬吸引器任何部位，電凝工作時，既可將創面出血及時吸走，又可使創面電凝止血，因吸引器接觸創面面積較電刀大，從而提高了電凝效率，較單純運用電刀止血效果好，有部分患者這樣操作后仍有出血，再以干紗布壓迫止血，一般可明顯減少出血量，此時再電凝止血則可取得滿意療效，經過上述方法后還有少量滲血者可在創面覆蓋止血紗布并配合粘合膠使用。但如果脾裂傷較深，可以血管縫線縫合修補，本組中有1例患者脾下極較深裂傷患者縫合修補后不再出血，但縫合法對術者技術要求較高且有較高失敗率。對于創面較大且全身情況差，或者經積極止血處理后，出血仍得不到有效控制，則應果斷行脾切除術。

2.3 醫源性脾損傷的預防：處理醫源性脾損傷的重點在于預防，首先，對胃癌術中脾損傷可能性必須有防范意識，有時探查過程中就有脾損傷的可能，因此，手術開始，需要了解脾臟周圍情況，如脾臟膈面沒有粘連，可在脾膈面放置紗布墊，抬高脾臟，可減少手術時脾胃韌帶的張力，盡早離斷脾周圍的粘連，對于膜性粘連，銳性分離即可，如粘連帶中含有血管，可以電刀或超聲刀凝閉。良好的麻醉有助于手術野充分顯露及操作，框架拉鉤牽拉切口可以獲得更充分的顯露，處理脾胃韌帶時需操作輕柔，深部打結時避免牽拉是防止脾損傷的有效措施，超聲刀的運用可減少深部操作步驟，在處理胃短血管時，可分次凝閉，并與脾臟保持適當距離，尤其當脾胃韌帶較短時，處理時不要過于靠近脾臟，寧可損傷部分胃壁也要保證脾側胃短血管結扎或凝閉的可靠性，這些措施對有效減少醫源性脾損傷的發生。

［1］袁笑，陳開偉，郭濤，等.胃癌根治術中醫源性脾臟損傷10例臨床分析［J］.肝膽外科雜志，2013，21（6）：442-443.

［2］喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級的意義［J］.腹部外科，2001，14（4）：197.

［3］王剛成，韓廣森，任瑩坤，等.集束式捆扎及縫合在胃癌術中脾臟損傷處理中的應用［J］.中華普通外科雜志，2012，27（5）：410-411.

R735.2

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1002－2376（2015）11－0117－02

2015－09－30