外科急癥手術合并糖尿病患者的臨床診治

張宏偉

虎林市紅十字醫院普外科，黑龍江虎林 158400

糖尿病是一種比較常見的代謝病，據統計糖尿病患者一生中有近一半的機會采取手術方法治療。但外科疾病并發糖尿病也不絕對禁忌手術，對外科手術與糖尿病之間的關系進行正確處理，關鍵在于降低患者術后產生并發癥的幾率及死亡率。外科糖尿病的臨床治療主要在于對患者血糖的控制，保持患者機體內環境相對穩定，促進患者傷口愈合，避免發生感染，使產生術后并發癥的機會明顯降低[1]。

隨著臨床中不斷增多的糖尿病患者，其產生外科急癥并逐步增加了采取手術治療的機會。對患者血糖進行安全有效控制以降低并發癥的發生率，日益引起廣泛關注。收集2012年1月—2013年1月期間的19例外科急癥手術合并糖尿病患者有關治療并對其臨床診治情況進行分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2013年1月期間的19例外科急癥手術合并糖尿病患者有關資料，其中有11例男患者，8例女患者，患者年齡在31~77歲之間，平均年齡為64.2歲。有15例患者在50~77歲之間，占78.9%。9例患者為急性闌尾炎，其中4例患者闌尾穿孔伴腹膜炎；1例患者為急性膽囊炎伴結石嵌頓，1例患者為急性化膿性膽囊炎，2例患者為胃十二指腸潰瘍穿孔，1例患者為腸傷寒穿孔，1例患者為急性壞死性筋膜炎，1例患者為急性乙狀結腸扭轉，2例患者為腹股溝疝嵌頓，1例患者為外傷性肝脾破裂。

患者就診時有16例患者主訴有糖尿病史，都是2型糖尿病，其中13例患者采用口服降糖藥進行治療，3例患者采用單純控制飲食及運動進行治療；經術前對患者空腹血糖至少檢查2次都顯示升高，3例患者尿糖陽性而診斷為患有糖尿病。患有糖尿病病史的患者最長已有25年，7例患者合并患有高血壓病，3例患者合并患有冠心病，1例患者合并糖尿病足。術前檢查患者空腹血糖大于13.8 mmol/L尿糖（+++）的患者有2例；10例患者空腹血糖在8.9~13.8 mmol/L。

1.2 方法

所有患者都實施急診手術進行治療，具有自服降糖藥患者術前將口服藥物停用。在術前檢測血糖，有8例患者有條件檢查空腹血糖，其余患者都在餐后發病。血糖都在7.7~10.2 mmol/L之間，術中對患者采用5 g葡萄糖、1U胰島素比例進行治療；血糖值大于13.8 mmol/L時，可采用500 mL生理鹽水與8~12 U胰島素進行靜脈滴注。術后當天每隔2~4 h監測一次患者血糖，并結合空腹血糖檢測結果對胰島素用量進行調整，控制血糖小于10 mmol/L。如果患者術后產生感染，就要采用胰島素繼續治療。該研究中有3例患者術后控制血糖在4.1~6 mmol/L并進行對照觀察。

外科急癥在臨床中通常都是發病迅速，術前可用于臨床檢查及準備的時間不夠充足。若患者沒有糖尿病既往病史，在急癥發作過程中，就容易發生將糖尿病遺漏的情況。很多患者都是在術后出現切口愈合不良等癥狀時，對血糖指標進行檢查才得以發現患者并發糖尿病。這對于急癥手術患者實施手術治療，尤其是實施全身麻醉的大手術將產生非常嚴重的危險。

外科急癥并發糖尿病患者在術前與擇期手術的患者處理不同，通常利用常規檢查血糖對糖尿病患者血糖控制程度進行了解，若發現患者高血糖，就要對患者復查并檢查其尿糖指標，如果兩次血糖值都明顯正常且尿糖結果為陽性，就可確診為糖尿病[2]。臨床中一般應控制血糖6.1~11 mmol/L的患者，將其作為可耐受手術狀態；如果 術前空腹血糖大于10.0 mmol/L或餐后2 h血糖大于13.8 mmol/L，應作為手術相對禁忌癥，并采取有效措施對血糖進行積極控制。血糖在7.7~10 mmol/L的患者，可采用500 mL5%葡萄糖鹽水與6~8 U胰島素進行靜脈滴注；血糖大于13.8 mmol/L的患者，可采用8~12 U胰島素按照4~6 U/h速度進行靜脈滴注。術中可按照這一方案進行，如果手術需要較長時間，可在術中每隔1~2 h對患者血糖進行一次監測?？刂蒲菓３衷?.8~10 mmol/L，不可小于3 mmol/L或大于14 mmol/L。因糖尿病患者容易發生感染，所以，不管時都發生感染，術前都要采用廣譜抗生素以避免術后發生感染。

術后采用胰島素控制血糖在正常范圍能夠降低患者外科應激炎癥反應，有關研究結果顯示，術后患者注入胰島素使控制血糖在正常范圍，使氮丟失、脂肪酸濃度、物質利用在正常范圍，術后最好控制血糖小于10 mmol/L。術后當天應每隔應2~4 h對患者血糖進行一次監測，血糖平穩后每天可監測1~3次。通常情況下，靜脈滴注可按照5 g：1U比例滴注葡萄糖與胰島素。血糖大于11 mmol/L時，可采用500 mL5%葡萄糖鹽水與8~12 U胰島素。術后當天通常采用50~150 g葡萄糖，補糖患者術后2 d內不應小于200 g。禁食患者應靜滴持續24 h，直到正常進食再調整為皮下注射方法，傷口愈合后才能結合患者具體情況選擇胰島素還是口服降糖藥。應用胰島素過程中應對血鉀進行定期監測并及時補充，以免發生低血鉀情況。

患者應避免發生低血糖，術中、術后患者發生低血糖更加具有危險性，因此控制血糖因遵循寧高勿低原則。血糖小于2.8 mmol/L時可發生血糖反應，嚴重低血糖容易引起低血糖昏迷，因此術中、術后英對患者血糖、生化指標定期監測，隨時對胰島素用量進行調整，若發生低血糖反應可立即采取措施進行處理，通常能夠避免產生低血糖昏迷，該研究中沒有發生低血糖昏迷的患者[3]。

對可能產生的感染進行積極控制，血糖大于11mmol/L時患者體內細胞將降低吞噬功能，容易發生感染或感染控制難度加大。因此可在早期采用高效廣譜抗生素，有關資料顯示，控制血糖后將明顯降低發生感染的機會。該研究中在術后發生切口感染的3例患者，采用抗生素治療并控制血糖后全部治愈。對于外科糖尿病患者，對血糖與感染的控制都十分重要。

選擇適宜的術后血糖控制方法已逐漸成為臨床醫生的研究熱點，有學者對比研究術后不同血糖控制方法，認為與傳統控制血糖方法相比較，術后將患者血糖嚴格控制在正常范圍，將明顯降低產生并發癥的幾率及死亡率。

2 結果

19例患者中有15例患者術后控制血糖低于10毫摩/升，4例患者術后控制血糖在4.1~6 mmol/L。發生切口感染、肺部感染及泌尿系統感染的患者各有1例。沒有發生低血糖昏迷及死亡的患者。有3例患者在術后發生切口感染，其中泌尿系統感染及肺部感染患者各有1例。該研究中，醫生將其中7例患者術后血糖控制在4.1~6 mmol/L，沒有產生感染或死亡的病例，與有關資料是符合的[4]。

3 討論

外科急癥普遍存在創傷、感染及一些應急情況等臨床表現，這將使患者增加分泌胰高血糖素、兒茶酚胺及類固醇激素，減少血漿胰島素，進而患者升高血糖。在患者實施手術的麻醉過程中，患者精神普遍較為緊張，疼痛及手術中的出血等都將使應激反應加重，內分泌狀態在此狀態對糖尿病將產生嚴重影響，對患者外科疾病病情產生加重，進而也使糖尿病病情加重。外科急癥患者大部分都患有感染性疾病，疾病控制難度較大，術后易發生其它感染，嚴重患者還將產生費酮性高滲性昏迷。

糖尿病患者組織一般不具有較強的生長能力，在實施胃腸道外科手術后，患者傷口需要較長時間才能完全愈合，因此應將患者的禁食時間適當予以延長，以避免患者傷口產生口瘺。在實施膽道手術后的患者，其T管引流應將置管期適當延長，以避免形成竇道不良情況進而出現膽瘺。因此，在置管時間上應保持在術后一個月以上。糖尿病患者因脂肪和糖代謝發生一定程度的紊亂，而增大血液的粘稠度，進而對微循環產生不利影響，進而形成血栓，一般在臨床中可采用對微循環具有改善作用的藥物進行治療，可獲得較好的治療效果。

在并發糖尿病的外科手術患者中，應避免在術中發生低血糖，由于低血糖對患者影響很大，患者意識清晰時，醫生可很容易地結合低血糖癥狀進行甄別，但在全麻手術過程中，通常會被認為是“淺麻醉”而耽誤及時治療。手術過程中或術后患者發生無法正常解釋的低血壓或意識延遲清醒，就要注意患者出現低血糖，若得到確診就要結合血糖指標進行靜脈滴注葡萄糖，使患者血糖保持相對穩定。在治療過程中，最應該注意的是避免患者血糖發生較大的波動，術后尤其是禁食期間靜脈滴注胰島素，控制血糖在7.1~9.8 mmol/L之間。患者飲食恢復正常后，可調整為胰島素皮下注射直到采用口服藥物對血糖進行控制。

[1]胡磊,涂丹.普外科患者并存糖尿病的圍手術期處理[J].臨床外科雜志,2011(9):558-560.

[2]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2009.

[3]許濤,邵永勝.腹部手術后兩種不同血糖控制方案對臨床結果的影響[J].臨床外科雜志,2006(9):552-554.

[4]蔣樹林,王華明.外科急診的臨床治療探討[J].臨床外科雜志,2013,11.