糖尿病下肢血管病變的防治進展

浦曉琪(綜述)，陸穎理(審校)

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院內分泌代謝科，上海 200011)

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糖尿病下肢血管病變的防治進展

浦曉琪△(綜述)，陸穎理※(審校)

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院內分泌代謝科，上海 200011)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.031

下肢動脈病變是糖尿病患者足部疼痛、破潰、壞疽乃至截肢的主要原因，糖尿病患者該并發癥的患病率為非糖尿病者的10倍[1]。全球范圍內，10%～40%的糖尿病患者并發周圍血管病變，其中約30%的5年病程患者以及約50%的10年病程患者最終因下肢血管病變造成死亡[2-3]。糖尿病下肢血管病變的防治對于提高糖尿病患者的生活質量、降低截肢率及病死率有重要意義。現就糖尿病下肢血管病變的防治進展予以綜述。

1糖尿病下肢血管病變的預防

糖尿病下肢血管病變的治療首要在于預防。采取正確預防措施，可使截肢率下降約50%[4]。加強針對糖尿病患者的健康教育，定期檢查患者肢體狀況，正確護理尤為重要。

1.1明確高危人群下肢動脈疾病的高危人群大多具有如下特征：①年齡≥70歲；②年齡為50～69歲，合并吸煙或糖尿病史；③年齡<50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年；④勞累相關的腿部不適或缺血性靜息痛；⑤下肢脈搏檢查異常；⑥確診的冠狀動脈粥樣硬化、腦血管或腎動脈疾病[5]。

1.2加強護理高危患者的足部護理保健包括：①勿赤足行走；②足部不用熱水和熱墊保暖；③每天注意觀察兩足(跖部須用鏡)色形變化；④保持足部清潔和趾間干燥；⑤皮膚干燥以非油脂性洗劑或霜潤滑劑保濕；⑥穿大小合腳的軟鞋；⑦新鞋調試(合腳)過程要慢；⑧夜間換穿增大尺碼的鞋子以減輕水腫；⑨趾甲應橫切平整(一字形修剪)；⑩定期訪視足醫等[6-7]。

1.3加強健康教育英國國家衛生與臨床優化研究所建議，糖尿病患者及高危人群均應接受相關教育，以增強其對糖尿病下肢血管病變的預防意識，掌握識別感覺缺損和血液循環不良等癥狀；與此同時還應每年進行全面足部檢查，以判斷有無相關癥狀或癥狀的進展情況等[8]。Fujiwara等[9]在針對接受足部護理教育干預的中遠期效果中發現，經過2年的教育干預后，教育干預組患者的日常足部護理行為均明顯改善；其足部皮膚病理性損害明顯減少，足部胼胝發生率、足部皮膚損傷率等均明顯低于對照組。

2糖尿病下肢血管病變的治療

2.1控制相關危險因素糖尿病下肢血管病變患者需要嚴格控制動脈粥樣硬化相關危險因素，減少煙酒攝入、適當運動、定時定量飲食，同時以藥物控制血壓、血脂等。針對高血壓患者，以往的美國糖尿病協會指南建議血壓控制在≤130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但最新美國糖尿病協會指南指出，收縮壓遠低于140 mmHg時，控制血壓所產生額外獲益并不大，反而增加了低血壓及其他不良事件的發生率，由此建議控制收縮壓<140 mmHg、舒張壓<80 mmHg[10]。血脂的控制亦十分重要，多項研究顯示，他汀類藥物的使用可以改善間歇性跛行癥狀，增加無痛行走時間及行走距離[11-13]。Pedersen等[14]的研究指出，服用辛伐他汀使新發間歇性跛行發生率及跛行加重率下降了38%。最新美國糖尿病協會指南也建議將低密度脂蛋白膽固醇控制在<2.6 mmol/L；對于已存在血管疾病跡象的患者控制更為嚴格，低密度脂蛋白膽固醇應控制在<1.8 mmol/L，同時應控制糖化血紅蛋白<7%，并盡可能地控制血糖波動以期平穩降糖；小劑量阿司匹林治療應列入常規治療，不耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代[10]。

2.2下肢動脈缺血癥狀的藥物治療磷酸二酯酶抑制劑(如西洛他唑)可通過提高細胞內環腺苷酸含量抑制血小板聚集，同時抑制鈣誘導的平滑肌細胞收縮而發揮舒張血管作用；前列腺素類藥物(如前列腺素E1)具有強烈擴血管、抑制血小板聚集、改善末梢循環的作用[15]。Huang等[16]在針對糖尿病小鼠下肢缺血部位新生血管的研究中發現，前列腺素E1對血管的新生有積極促進作用。5-羥色胺受體拮抗劑可抑制血小板聚集和血管收縮，通過提高紅細胞變形能力改善癥狀[17]。中藥中的丹參、銀杏等也具有一定的活血、抗血小板聚集作用，Nicola?等[18]在實驗中發現，銀杏葉對緩解間歇性跛行有一定療效。

2.3外科介入治療經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是較為經典的微創治療方案，主要包括經皮球囊擴張血管成形術和血管內支架成形術，此方案是年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術患者的首選治療方案；經皮球囊擴張血管成形術主要利用球囊擴張內膜使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，解除局部血管管腔的狹窄；而血管內支架成形術則通過擠壓斑塊和壓迫血管壁達到相同目的[19]。然而,目前對于支架成形術能否提高腘以下血管遠期通暢率尚存在爭議，Kumada等[20]在關于PTA遠期效果的研究中發現，PTA對于治療糖尿病引起的血管病變有著較好的遠期效果。Conrad等[21]在針對糖尿病致下肢嚴重缺血的研究中發現，PTA治療的初級暢通率較低，需與二級干預配合才能取得較好的治療效果。由于介入治療后，血管再狹窄的發生率較高，其主要原因是新生內皮過度增生[22]。考慮到支架介入治療的不足，研究人員將研究重點集中到了藥物涂層球囊這一技術。Axel等[23]在實驗中發現，紫杉醇具有脂溶性且容易與各種細胞結合，短期釋放即可有效持續抑制內膜增生；由于具備對血流動力學影響小、特定區域藥物分布均勻、減少炎癥及晚期血栓形成等優點，目前已有紫杉醇涂層支架應用于臨床。Byrne等[24]在研究中發現，藥物涂層球囊的治療效果與置入紫杉醇支架相當，并可適用于發生再狹窄血管的治療。同時，國際醫學界已開展動脈硬化斑塊切除術治療糖尿病下肢血管病變的研究，Zeller等[25]通過動脈硬化斑塊切除使96%的患者術后血管腔狹窄<50%，76%的患者狹窄<30%；隨訪6個月后發現，>80%的患者無明顯下肢血管病變癥狀。McKinsey等[26]進行了579例手術，術后隨訪4年發現，患者進行手術后跛行癥狀改善率為100%，18個月后，整體患肢保肢率為92.4%，僅4.4%的患者需要進行動脈旁路移植術。

2.4干細胞移植當患者下肢血管病變嚴重，缺乏遠端動脈流出道而無法接受手術治療，且藥物治療亦無法有效緩解患者癥狀時，干細胞移植技術為患者提供了一種全新的治療方案。該技術可促進局部血管再生達到治療下肢缺血的目的。目前干細胞移植治療主要包括自體骨髓干細胞移植和自體外周血干細胞移植；自體骨髓干細胞移植主要是利用骨髓分離出含有內皮祖細胞的單個核細胞，使其分化形成新生血管，改善病變區域血供，從而改善下肢病變[27]。Murphy等[28]利用骨髓干細胞移植治療29例患者，發現其踝肱指數、趾肱指數、經皮氧分壓、間歇性跛行癥狀、無疼痛行走時間等明顯改善，1年后的保肢率約為86.3%。自體外周血干細胞移植通過利用基因重組人粒細胞集落刺激因子刺激骨髓干細胞增殖，再從外周血采集增殖的干細胞進行局部注射或動脈推注，從而達到治療的目的；Ozturk等[29]對40例下肢缺血患者采用該方法治療后發現，12周后踝肱指數、6 min行走距離、經皮氧分壓、間歇性跛行癥狀等明顯改善，疼痛指數下降，且足部潰瘍較前減少了30%。目前已有采用這兩種方法治療下肢缺血的案例，Dubsky等[30]在研究中發現，自體骨髓干細胞和外周血干細胞移植均有臨床療效，客觀療效評價比較兩者差異均無統計學意義。干細胞移植治療的臨床實踐中，相當一部分病例取得了良好療效，但由于該技術臨床應用、隨訪時間較短等因素，其長期療效仍有待考證。同時，干細胞移植尚存在諸多問題也亟待解決。

2.5康復治療糖尿病下肢血管病變的康復治療主要針對間歇性跛行癥狀。跛行鍛煉可以提高患者的行走時間和行走距離，并能減輕跛行癥狀。van Pul等[31]通過3年的研究，對比糖尿病患者與非糖尿病患者進行鍛煉后的行走距離發現，兩組均可提高行走距離，且差異無統計學意義；從某種程度上表明糖尿病患者也可擁有同正常人相似的行走能力。而Watson等[32]針對1200例患者進行研究后發現，通過至少每周2次的指導性鍛煉可提高間歇性跛行患者每次行走距離50%～200%；分析顯示，經過3個月嚴格的指導性鍛煉后，患者的行走距離可提高30%～35%。英國國家衛生與臨床優化研究所建議，所有存在間歇性跛行的患者都應進行指導性康復鍛煉[33]。

3小結

糖尿病周圍血管病變累及下肢血管可導致下肢潰爛乃至截肢。有效防治糖尿病周圍血管病變，對于改善患者預后、提高患者生存質量有著極為重要的意義。包括內、外科治療、干細胞移植、預防及康復治療等多種方法合理使用、協同治療可有效改善疾病癥狀。而目前國內外對預防及康復治療方向的研究力度尚有較大空間。因此，在進一步完善內、外科治療的同時，積極探索糖尿病下肢血管病變的有效干預模式也具有重要的意義。

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摘要：周圍血管病變是糖尿病進展中的常見并發癥，其中以與足部疼痛、破潰乃至壞疽等密切相關的下肢動脈病變多見，給患者生活帶來極大的不便和痛苦。近年來，通過早期預防教育、內科干預控制相關心血管危險因素、外科介入治療進行下肢循環再通以及干細胞移植技術實現重建下肢循環等治療，該并發癥的截肢率、病死率明顯下降，提高了患者的生活質量。該文就目前糖尿病下肢血管病變的治療方法、預防措施及防治進展予以綜述。

關鍵詞：糖尿病血管病變；下肢動脈病變；治療；預防

The Development of the Prevention and Treatment for the Lower Extremity Arterial Disease in Diabetic PatientsPUXiao-qi,LUYing-li.(DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,ShanghaiNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011，China)

Abstract:Peripheral vascular disease is a common chronic complication of diabetes,among which the peripheral arterial disease is the most common one and is closely associated with pain,ulcer and gangrene. The peripheral arterial disease brings the patients extremely pain and much inconvenience.In recent years,thanks to the early prevention education and the internal medicine intervention,surgical interventional therapy as well as the stem cell transplantation therapy, the aim of improving the quality of life and declining the rate of amputation and death has been achieved.Here is to make a review of progress of the prevention and treatment of diabetic lower extremity vascular lesions.

Key words:Diabetic angiopathies； Lower extremity arterial disease； Treatment； Prevention

收稿日期：2014-03-28修回日期：2014-08-04編輯：鄭雪

中圖分類號：R587.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0851-03