醫聯體下急性心肌梗死社區溶栓技術的應用

龔芬芬，劉 敏，郝義彬

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 轉化醫學中心，河南鄭州450007)

醫聯體下急性心肌梗死社區溶栓技術的應用

龔芬芬，劉 敏，郝義彬

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 轉化醫學中心，河南鄭州450007)

解決老百姓“看病難、看病貴”是我國醫療衛生體制改革的主要目的之一。“醫療聯合體”有效整合醫療資源，提高基層醫療服務能力及醫療服務體系整體效率，使基層群眾可以經濟、方便、快速地享受優質醫療資源。急性心肌梗死是一種發病率高，死亡率高的臨床危重癥，早期診斷和及時救治及轉運對于控制該病病情發展非常關鍵。在醫療聯合體下有效組織社區衛生機構及時救治，早期溶栓，對降低急性心肌梗死死亡率，改善遠期預后至關重要。本文就醫聯體下急性心肌梗死的診斷及溶栓治療相關技術進行了介紹，并探討了該項技術在醫聯體內推廣應用的必要性和可行性。

醫聯體;遠程心電診斷;急性心肌梗死;溶栓

為貫徹國家關于區域醫療衛生服務合作的有關精神，改善人民“看病難、看病貴”的問題，2012年11月，鄭州市中心醫院建立了河南省首家區域醫療聯合體。作為最主要牽頭單位，鄭州市中心醫院構建成立醫聯體遠程心電診斷中心，向22家成員單位投放遠程心電診斷設備90套，實現遠程心電數據實時傳輸，覆蓋所有區域聯合體成員單位。該聯合體由1家三級醫院、3家二級醫院、10家一級醫院、13家社區衛生服務中心以及17家鄉鎮衛生院等44個單位組成，擁有開放床位6412張，服務城鄉人口達290多萬。適宜診療技術的需求日益旺盛。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床危重癥，發病率高，死亡率高。該病發病機理是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎上形成血栓，引起冠狀動脈急性閉塞，導致前向血流中斷，心肌因嚴重持久的缺血而壞死。隨著社會老齡化和診療技術的不斷提高，我國急性心肌梗死的患病率逐年升高。在死亡的患者中，50% 發生在發病1小時之內［1］，因此，對急性心肌梗死患者的早期正確及時的診斷救治和轉運至關重要。目前，除急診介入治療外，溶栓治療仍是治療急性心肌梗死的重要方法［2］，特別是在不具備介入治療的基層醫院。因此，在醫聯體內推廣應用急性心肌梗死社區溶栓技術意義重大。

1 急性心肌梗死的診斷標準

心肌梗死臨床表現為胸、腹、臂、腕及下頜疼痛，疼痛持續時大約半小時，且常伴有眩暈、惡心及呼吸困難等癥狀。常用心電圖及檢測血清標志物的方法進行確診［3］。某些心肌梗死患者臨床特征不明顯，給診斷造成了一定的難度。目前心肌梗死的診斷必須至少具備下列三條標準中的兩條［4］:(1)有典型的缺血性胸痛臨床病史;(2)心電圖有心肌梗死動態演變:心肌梗死患者一般心電圖特征性改變包括相鄰2個或2個以上的導聯，且ST段呈弓背向上抬高、病理性Q波及T波由高尖到逐漸倒置的動態變化，另外部分患者可能會出現 R波增高、ST段壓低和T波直立并增高，也可出現新發的束支傳導阻滯;(3)心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變，如心肌蛋白、肌鈣蛋白的異常改變，肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同功酶(CK－MB)大于正常值2倍以上［5～7］。

部分心肌梗死患者心電圖可表現為其它非診斷性心電圖改變而不表現ST段抬高，此種情況常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，此時測定血清心肌標記物的濃度對診斷心肌梗死至關重要。在應用心電圖診斷心肌梗死時應注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現，伴有左束支傳導阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難 ，需進一步檢查確診。在檢查心肌酶譜變化診斷心肌梗死時，也應注意到一些疾病可能導致假陽性，如肝臟疾病(通常 ALT＞AST)、心肌疾病、心肌炎、肺動脈栓塞、骨骼肌創傷、糖尿病及休克等均可影響其特異性［4］。

2 溶栓治療

2.1 溶栓治療的時間窗

溶栓治療越早，效果越好。大規模的隨機雙盲臨床實驗顯示與安慰劑相比，在心肌梗死發病12h之內進行溶栓治療可明顯降低其病死率，發病3小時之內溶栓則獲益最大。FTT實驗［8］對45000名溶栓患者資料進行回顧性分析表明:0～6h溶栓的患者病死率減少30‰，7～12h病死率減少20‰，13～18h減少在10‰以下，且療效不確定。

2.2 溶栓治療的適應癥和禁忌癥

適應癥:(1)2個相鄰導聯ST段抬高(胸導聯大于0.2 mV，肢體導聯大于0.1 mV)或病史提示A M I病史伴左束支傳導阻滯(影響ST段分析)的患者;(2)AMI發病在12小時內以及發病時間在12到24小時之內仍有明顯的胸痛，或此期間ST段抬高有動態改變的患者;(3)75歲以上的AMI患者，溶栓治療會增加腦出血的風險，因此是否進行溶栓治療需要權衡利弊后再做決定。

禁忌癥: (1)有活動性臟器出血的患者;(2)有顱內腫瘤的患者; (3)入院時血壓＞170/ 100mmHg的患者;(4)一個月內做過大手術的患者;(5)正在使用抗凝藥物有出血傾向的患者;(6)有出血性腦卒中病史的患者;(7)嚴重肝腎功能障礙的患者;(8)嚴重惡液質的患者。

2.3 溶栓藥物

溶栓藥物品種較多，國內臨床上最常用的溶栓藥物是纖溶酶原激活劑，主要有: (1)尿激酶(UK):有效、價格低，是目前我國應用最廣的溶栓劑。常用劑量為150萬U靜脈滴注，于30min內滴完。(2)鏈激酶或重組鏈激酶(SK):有效，但價格高且有變態反應，可引起寒顫、發燒、皮疹等，應用范圍受限。國內臨床實驗研究現實最佳劑量為150萬U，靜脈滴注，30～60min內滴完。(3)重組組織型纖溶酶原激活劑(t－PA):對血栓的親和力高，起效快，血管開通率高，療效優于尿激酶，血管開通率可增加到80%左右，但價格昂貴，國內應用受限。國外較普遍的用法為:先靜脈注射15mg，繼之在30min內靜脈滴注50mg，再于1h內靜脈滴注35mg。因東西方人群凝血活性可能存在差異及我國腦出血發生率高于西方人群，我國急性心肌梗死診斷治療指南建議應用1/2上述劑量(即總量50mg，其中靜脈注射8mg，在90min內靜脈滴注42mg)［9］。

2.4 溶栓治療血管再通的臨床指標

判斷用藥后心肌是否得到再灌注的主要指標是冠狀動脈造影，冠狀動脈造影血流分級(TIMI)可明確冠脈血流情況。如果臨床上出現以下表現，則間接提示心肌已得到再灌注。

(1)溶栓治療后2h內胸痛基本緩解;(2)2h內抬高的ST段恢復，或每0.5h回降＞50%;(3)血清CK－MB酶峰提前至發病14h以內，或CK 16h以內;(4)溶栓后2h內出現再灌注心律失常。溶栓后2h用上述指標進行判斷，出現2項以上者為再通，但(1)、(4)兩項不能單獨組合與冠脈造影相對照，符合率在80%以上。目前有人把開始治療后－最初24h內所有梗死區相關的心電圖導聯上倒置的T波低于基線＞0.5mm作為冠脈再通的預測指標，而且預測價值最高，但敏感性較差。總之，綜合分析比單獨采用一個指標更能恰當的反映臨床信息。

3 醫聯體下急性心肌梗死社區溶栓的實施方案

以醫聯體為基礎，由鄭州市中心醫院牽頭，通過受過心血管內科訓練的醫療聯合體一線醫生與護士、醫療聯合體心血管病學專家及心電圖專家組成AMI院前急救小組;院外各級醫療機構對求救可疑的AMI患者現場進行簡要的病史采集和體格檢查，記錄心電圖，傳輸至我院心電圖室。醫聯體內遠程心電診斷及監護均由鄭州市中心醫院心功能科醫師及心血管專家診斷、會診，解決在基層就診患者疾病診斷難題。通過已確診的無溶栓禁忌的AMI患者及其家屬同意，就地進行溶栓治療。早期嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，及相應基礎治療。溶栓治療采用尿激酶100～150萬U0.5h內靜脈滴注，必要時可追加尿激酶50萬U。記錄每位患者發病－溶栓及發病－經皮冠狀動脈介入治療(PCI)開始時間、冠狀動脈再通時間、觀察4周內心功能(BNP、EF、6min步行試驗)、心血管事件、死亡。冠脈再通標準依據中華心血管病雜志編委會推薦應用的標準判定。溶栓過程中通過遠程電話等現代科技化信息，專家可以隨時了解患者癥狀等相關情況，隨時指導，以期達到與患者在三級醫院內一致的溶栓效果。

急性心肌梗死的發病率逐年增高，已成為嚴重威脅群眾健康和生命的重要疾病。急性心肌梗死患者早期靜脈溶栓治療可使梗死相關冠狀動脈再灌注，有效限制和縮小梗死的范圍，挽救瀕死的心肌，減少對心肌的損傷，防止梗死擴大，改善預后，提高搶救成功率。我國雖在院前急救方面有諸多研究，但均因缺乏心血管、心電學專家指導及相關檢測設備等條件限制，難以在基層醫院，尤其社區推廣實施。成立醫療聯合體，在醫療聯合體專家資源共享及遠程心電監護、掌上電腦醫院的支持下，實現在社區就地溶栓治療并及時處理相關并發癥，達到與院內溶栓等同安全性及更高再通率，有效拯救患者心肌及生命，改善患者心功能及預后，具有很高的社會及經濟效益，值得推廣應用。

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［6］李盤，周靜，高峰.心肌損傷標志物的研究進展［J］.醫學綜述，2014，10:1747－1750.

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R542.2

B

1002－2376(2015)06－0036－03

鄭州市科技惠民計劃項目，課題編號20141336

2015－02－11