老年糖尿病醫學營養治療要點

孫明曉

衛生部北京醫院營養科/內分泌科

老年糖尿病醫學營養治療要點

孫明曉

衛生部北京醫院營養科/內分泌科

Highlight of Medical Nutrition Treatm ent on Geriatric Diabetes

糖尿病是目前全球患病率最高的慢性非傳染性疾病之一。我國在2007-2008年間以及2013年的兩次流行病學調查顯示，中國成人糖尿病患病率約為10%，而其中60歲及以上老年人的患病率則在20%以上，是40歲以下人群患病率的5～6倍[1，2]。我國在全面進入老齡化社會的同時，以糖尿病為代表的慢病也將成為威脅老年人的主要健康問題。

營養治療是所有類型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施[3]。老年糖尿病多癥狀不典型、并發癥和合并癥多、致殘致死率高，藥物治療相對復雜。基于老年人飲食習慣、器官功能衰退以及健忘等因素，應對老年糖尿病患者給予更加科學、合理的營養指導，發揮飲食管理作為糖尿病基礎治療措施的作用，糾正認識偏差，達到協助控制高血糖減少糖尿病并發癥的發生，減少藥物的使用，并維持理想體重的目的。

我院營養門診針對糖尿病患者分析發現，老年患者的血糖控制較非老年糖尿病患者好，同時平均體質指數（BM I，body m ass index）水平較低，以肌肉質量和力量下降為主。近年來，老年人BM I與死亡率的關系令人關注。一項大型薈萃分析顯示[4]，BM I在24～31kg/ m2的范圍內死亡風險較低，相比BM I＞33kg/m2者，BM I＜23kg/m2者死亡風險更高。另一項針對日本老年糖尿病患者的研究也顯示[5]，當BM I＜18.5kg/m2時死亡風險顯著增加，在75歲以上老年患者中更加明顯。隨著年齡的增加，人體肌肉量逐漸減少，同時伴有脂肪量的增加。在此過程中，如果沒有適度的能量及蛋白質營養支持，容易發生少肌癥（Sarcopenia），成為老年人體重降低的主要原因，對老年糖尿病患者的營養治療應重新審視并適度把握。

《中國糖尿病醫學營養指南(2013)》指出維持一定體重對老年患者的重要性，不再強調對超重者給予減重飲食，同時，針對總能量及蛋白質的攝入建議更為積極和明確。包括總能量攝入應為30kca l/kg/d, 蛋白質的攝入量應為1.0～1.3g/kg/d，以優質蛋白的攝入為主。足夠的能量攝入是避免肌肉蛋白分解的基礎，而優質蛋白的攝入是促進肌肉合成的必要條件。研究顯示，老年人每日攝入蛋白質低下會增加腫瘤以及全因死亡發生的風險[6]。除動物蛋白外，大豆蛋白也屬優質蛋白質，不含飽和脂肪酸，富含異黃酮及植物甾醇，可以降低膽固醇的吸收，應提倡食用。在總能量一定的前提下，植物來源的蛋白質還可以降低中年人由于攝入過多蛋白質導致的腫瘤及全因死亡風險[6]。對于有微量和大量蛋白尿的糖尿病腎病（Ⅱ期和Ⅲ期）患者，2013年美國成人糖尿病管理營養治療不建議低于常規蛋白質的攝入[7]。因為限制蛋白質的攝入既不能改善血糖及大血管病變危險因素的控制，也不能延緩腎小球肌酐清除率下降的進程。

碳水化合物在老年糖尿病患者營養支持中起重要作用，應占總能量攝入的45%～60%。碳水化合物可以快速分解供能，對于老年人胃腸功能自然退化及糖尿病植物神經病變導致的胃腸功能紊亂等更適宜，不僅能保證能量供給的需求，并可以降低在藥物治療中發生低血糖的風險。為避免碳水化合物快速分解吸收后導致餐后血糖升高，可以適當選用富含膳食纖維，低血糖指數（GI，g lucose index）的食物。GI是指含一定量碳水化合物的食物升高血糖的能力，其最終升高血糖的幅度還與攝入食物的量有關。膳食纖維是一種不能直接被人體吸收利用的碳水化合物。攝入膳食纖維可以延緩血糖和胰島素的升高，改善老年患者血脂譜進而降低心血管疾病的風險，美國糖尿病協會推薦膳食纖維的攝入量為14g/1000kcal/d[8]。由于膳食纖維可以增加飽腹感，延緩胃排空，對于伴有植物神經病變累及胃腸功能的老年糖尿病患者也不建議過多食用，以避免低血糖的發生及影響營養物質和藥物的吸收。建議富含膳食纖維的主食攝入不超過每日總主食攝入的1/3。對于部分進主食后餐后血糖明顯升高的患者，可以采取分餐，或聯合α-糖苷酶抑制劑或促泌劑等方法降低餐后血糖。

運動是生活方式管理的重要組成。對老年糖尿病患者進行運動建議前，須進行運動安全性評價[9]，以避免運動中心肌缺血的發生。隨著對少肌癥危害的認識，抗阻運動逐漸受到關注。以四肢骨骼肌參與為主的抗阻運動可以增加肌肉合成，或延緩肌肉衰減的速度。同時安全性好，對心肺耐力及運動關節功能要求也低，可以以多種形式完成。每次有效的抗阻運動帶來的有益效應會持續48～72h，因此每周進行約2次抗阻運動可以基本滿足需求。

有研究表明，定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可以使HbA1c明顯下降[10]。結合國內外糖尿病最新營養治療指南，建議對我國老年糖尿病患者不進行過度的減重干預，要保證總能量、優質蛋白質和碳水化合物的攝入，維持理想體重。同時，在運動安全性評價的基礎上，進行規律的有氧和抗阻相結合的運動形式，以改善身體結構，協助疾病的控制，并提高生活質量。

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[9] 蔣蕾,張獻博,孫明曉. 心電圖運動平板試驗評價2型糖尿病的運動安全性研究. 中國心血管雜志.2014, 19(3): 180-184

[10] Sk e lly AH, Ca r lso n J, Le em a n J, e t a l., Co n tro lled tria l o f n u rsin g in te rven tio n s to im p ro ve h ea lth ou tcom es o f o ld e r A frican Am e rican w om en w ith typ e 2 d iabe tes. Nu rs Res.2009, 58(6): 410-418.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.005