鄭則敏教授診治消渴病脫疽經驗總結

施婉玲，李文豪，楊 旭

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

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鄭則敏教授診治消渴病脫疽經驗總結

施婉玲1，2，李文豪2，楊 旭2

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

鄭則敏教授是福建省名中醫，第五批全國中醫藥學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床、教學與科研工作50余載。鄭老臨床擅治外科疑難雜癥，尤其對周圍血管疾病的治療有獨到的見解與經驗。總結學習鄭老的臨證經驗，整理其治療消渴病脫疽的治法與方藥，以饗大眾。

消渴病；脫疽；診治經驗

1 對消渴病脫疽的認識

消渴病脫疽在中醫古籍中多有論述，高秉鈞纂輯的《瘍科心得集》[1]中云：“脫疽此膏梁厚味，醇酒炙煿積毒所致，或因房術澀精，丹石補藥銷煉腎水，房勞過度，氣竭精枯，而成先渴而后患者，有先患而后消。” 明代陳實功認為：“嘗外癥必根于內。”《 外科正宗·脫疽論》[2]曰：“夫脫疽者，外腐而內壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷，兼用房術之藥……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火癥……凡患此者多生于手足，故手足乃五臟枝干。”陳氏認為，四肢為諸陽之末，為人體氣血濡養的最遠端，消渴脫疽是五臟六腑及氣血病變在體外的表現。

鄭老認為該病對應于現代醫學中的糖尿病肢體動脈硬化閉塞癥和糖尿病足，系因患者年邁久病，肝腎不足，脾失健運，心血虧損，血脈運行不暢，營衛氣血失調，寒邪客于經絡，氣血凝滯，使陽氣不能下達于四肢或日久失治，誤治或外傷再感毒邪而發此病。消渴病脫疽起病隱匿，多數缺乏典型臨床癥狀，甚至無明顯癥狀[3]。中醫藥對該病有較好的治療效果。

2 證候表現及分型

《外科正宗》云：“瘡之初生，形如粟米，頭便一點黃泡，其皮如煮熟紅棗，黑氣侵漫，相傳五趾，傳遍上至腳面，其疼如湯潑火燃，其形則骨枯筋練，其穢異香難解，其命仙方難活。” 較形象地闡述了消渴脫疽的疾病特點，具有病情復雜、傳遍迅速、多預后不良的病變特征。

鄭老臨床診斷該病的根據包括：有明確糖尿病史，尿糖陽性，血糖升高；足疼痛，間歇跛行，休息痛或潰瘍壞疽；毳毛稀脫落，皮膚干燥，角化變脆裂隙；溫熱覺及痛覺障礙或消失，肌肉萎縮；足背痛及脛后動脈搏動減弱或消失。彩色多普勒B超檢測可提供動脈供血狀況和阻塞部位信息，可見血流內徑縮小，血液流速減緩、流量減少。西醫根據臨床表現可將該病分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽等三種類型[5]；中醫辨證分型分為陰寒絡阻、氣陰兩虛證，瘀阻絡道、脾腎陰虛證，陰虛血瘀、熱毒內蘊證三種類型。但其證型并不是固定不變的，可隨患者具體表現相互轉變。

3 治療方法

鄭老提倡“內外合治”，同時注重一般治療及預防復發。

3.1 一般治療

禁煙戒酒，適當運動，以慢行為主。注意下肢保暖，防止摔倒，預防腳部感染和修甲損傷，采取糖尿病和血管病飲食。

3.2 分型論治

3.2.1 陰寒絡阻、氣陰兩虛證 患者主要表現為患肢小腿酸脹、發涼麻木、皮色潮紅或暗紫、間歇性跛行甚至休息痛。腳趾間裂隙，但邊緣輕度充血，足背動脈搏動減弱或消失，口干，下肢無力，舌質淡紅、苔薄，脈沉細略數，多由脾陽虛瘀血日久、陰液不足所致，治宜健脾陽、活血通絡、益氣養陰。方用四妙湯合生脈飲加減，藥物組成為黃芪15g、莪術9g、蘇梗6g、淮山12g、蒼術9g、丹參9g、白芍12g、茯苓20g、赤小豆20g、連翹12g、玄參10g、生地12g、蜈蚣1條、懷牛膝10g、麥冬10g。

3.2.2 瘀阻絡道、脾腎陰虛證 該型多見于壞疽穩定期，患者主要表現為形瘦、頭暈、耳鳴、腰酸、腿軟無力、懶言倦怠、唇暗紫、口干手心熱，舌質紫暗苔薄，脈弦，足背動脈消失，甲厚而皮膚粗糙，足冷且色紫暗，潮紅或紅白相兼，足部趾間潰瘍，糜爛壞疽難脫，腓腸肌酸楚，間歇性跛行。多因脾腎兩臟陰虛、虛熱內生、氣血瘀滯挾毒、日久蘊熱而致膿難潰，治宜健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒。方用四妙湯合六味地黃湯加味，處方組成為黃芪12g、山茱萸12g、蜈蚣2條、淮山12g、銀花10g、茯苓15g、丹參9g、赤芍12g、雞內金9g、澤瀉12g、南山楂12g、郁金9g、藿香6g、當歸5g、懷牛膝10g。

3.2.3陰虛血瘀、熱毒內蘊證 該證多見于壞疽合并感染。患趾或足部呈濕性潰破腐爛，且伴浮腫，膿水或血水稀薄，氣穢臭難聞，或徹夜不能入睡，口干，便結，溲黃，舌質暗紅或紫暗，苔黃燥或黃膩，脈細數或細弦數。多因脾虛腎弱、氣滯血瘀、郁久化熱挾染毒邪，熱毒熾盛而肉腐成膿難脫，治療時應防止熱毒入血分。治宜通絡祛瘀、滋陰涼血、清熱解毒，方用四妙勇安湯合解毒湯、犀角地黃湯化裁，處方組成為生黃芪15g、金銀花12g、當歸6g、玄參12g、連翹15g、丹皮6g、赤芍12g、淮山12g、雞內金12g、茯苓30g、水牛角15g、穿山甲5g、皂角刺9g、川牛膝10g。

3.3 外治法

外治法在周圍血管病的治療中占有非常重要的地位，正如《醫學源流》中所說：“外科之法，最重外治。”鄭則敏教授深諳“外治之法即內治之理”，認為外治作用更直接，用之得當，往往事半而功倍，因此開創了臨床療效顯著的外用方藥及治療方法。鄭老常用的外治方法包括：①冷敷法：取黃柏35g、魚腥草15g，水煎500mL，冷濕敷用，具有清熱解毒的功效，主要用于熱毒內蘊、局部皮膚紅腫熱痛者；②自制中藥外涂：鄭老自主研制了醫院中藥制劑皮肌靈軟膏、紫草油，具有生肌托毒的功效，主要用于局部皮膚破損或潰瘍者；③清熱化瘀散(驗方)：魚腥草15g、黃柏10g、白蘚皮10g、忍冬藤15g，水煎500mL冷濕敷于患處，具有清熱解毒止痛的功效；④手術：若瘡口是濕性或濕性轉為干性，界限清楚者，可采用蠶食、鯨吐法清除壞死組織，外敷皮肌靈軟膏或紗布引流，每天換藥1次或隔日換藥。

4 結語

消渴病脫疽的病因病機為本虛標實，其中本虛與精神狀態、吸煙、飲酒、受寒、外傷、飲食等因素有關，臨床應予以重視。①精神因素：患者要保持樂觀情緒，增強機體抗病能力，生活規律，心情舒暢，避免思深發怨，憂郁悲憤。《內經》云：“精神不進、志意不治，故痛不愈。”這說明了精神狀況與疾病的發生發展有密切關系。患者精神轉好時，可適當增加飲食和運動量；②飲食是人體攝取營養的重要來源，運用中醫基本理論指導飲食調理是中醫臨床辨證施治的重要組成部分。古諺有云：“三分藥、七分養”，說明需食療與藥療相結合才能事半功倍。消渴病脫疽患者飲食應注意二低一禁一高(低脂、低熱、禁糖、高蛋白)，禁辛辣之品；③嚴格戒煙。臨床研究顯示，該病多數患者有吸煙史，吸煙可導致患肢疼痛加劇，復發也與之密切相關。煙中的尼古丁可刺激血管痙攣，影響預后；④治療時應辨病與辨證相結合，全身癥狀與局部癥狀相結合，內治與外治相結合。肢端壞疽感染可引發全身病癥，因此應內外協調治療；⑤樹立患者康復信心，加強醫患溝通，及時采取防治措施。肢體壞疽，尤其是損傷肌腱應及時清除，清理瘡口，引流通暢膿腔，防止惡化。

[1] 高秉鈞.瘍科心得集[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000.

[2] 陳實功.外科正宗[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011.

[3] 鄭則敏.鄭則敏學術經驗集[M].北京:中國醫藥出版社,2012.

[4] 中華中醫藥學會.糖尿病中醫防治指南[M].北京:中國醫藥出版社,2007.

(責任編輯：尹晨茹)

2015-03-27

施婉玲(1978-)，女，福建中醫藥大學附屬人民醫院副主任醫師，研究方向為周圍血管病、蛇傷的治療。

R255.4

A

1673-2197(2015)14-0051-02

10.11954/ytctyy.201514024