不同呼氣末正壓對感染性休克患者容量反應性的影響

顧懷金 方 杰 王建斌

感染性休克是重癥患者最常見的致死原因之一，而積極有效的液體復蘇可實現其病死率的顯著降低［1］。感染性休克早期，往往需要大容量的液體復蘇，而短時間內輸注大量的液體，可能會因心臟負擔加重導致急性心衰，容量反應性可評估心臟對前負荷增加的耐受性，從而避免過多的液體復蘇加重心臟負擔導致急性心衰，防止病情惡化。臨床上多數感染性休克患者往往同時伴有呼吸衰竭，機械通氣也是一項經常應用的支持治療措施，但是外源性呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)會對胸腔壓力產生影響，從而影響對患者容量反應性的評估［2］。因此，本研究著重探討不同水平的PEEP對感染性休克患者容量反應性相關指標的影響。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院重癥醫學科2012年1月至2014年8月收治的28例感染性休克患者。納入標準:①符合1992年美國胸科醫師學會、危重病醫學會(ACCP/SCCM)聯席會議對嚴重性感染或感染性休克的定義，并由患者的主治醫師確定其診斷。②干預前血流動力學穩定12 h以上。排除標準:①年齡＜18歲、懷孕、終末期器官功能不全估計24 h內死亡者;②急性心功能不全或心律失常(不包括竇性心律失常)者;③嚴重瓣膜病變者;④無法行股動脈穿刺置管者。1.2 試驗前準備 患者使用PB840呼吸機，容量控制通氣，使用芬太尼和咪達唑侖充分鎮靜，患者呼吸頻率15～24次/min，呼氣潮氣量8 mL/kg，根據ARDSnet預計患者體質量(PBW):男性=50+0.91［身高(cm)－152.4］，女性 =45.5+0.91［身高(cm)－152.4］。通過頸內靜脈放置連接溫度探頭的導管和股靜脈置管放置帶有熱敏電阻絲的脈波指示劑連續心排血量(PiCCO)導管監測患者中心靜脈壓(CVP)及心臟指數(CI)的變化。

1.3 試驗步驟 試驗期間采取勻速輸液，不改變輸液速度和血管活性藥物的劑量，調整吸氧濃度(FiO2)使經皮脈搏血氧飽和度(SPO2)維持在90%以上。患者取平臥位，狀態穩定后間隔1 h將PEEP從0 cmH2O、5 cmH2O、10 cmH2O、15 cmH2O依次增高。每1小時末測定患者的 CI前值，同時進行被動抬腿試驗［3，4］，將下肢抬高45°維持3 min，然后記錄 PLRT前后 CVP、CI值，并進行統計學分析。通過CVP及CI值的變化(ΔCVP、ΔCI)來評估患者的容量反應性。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，各組間的比較采用單因素方差分析，所有檢驗均為雙側性檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 28例感染性休克患者，男性18例(64.3%)，女性10例(35.7%)，平均年齡(65.8±12.6)歲，APACHE II評分(20.8±5.6)分。所有機械通氣的患者均使用血管活性藥物，采取容量控制通氣，充分鎮靜，無自主呼吸影響，基礎 PEEP水平(8.3±2.8)cmH2O。干預前患者的血流動力學穩定。詳見表1。

表1 試驗前患者基本資料(±s)

表1 試驗前患者基本資料(±s)

注:APACHEⅡ:急性生理和慢性健康評分Ⅱ;HR:心率;MAP:平均動脈壓;CVP:中心靜脈壓;CI:心臟指數;RR:呼吸頻率;VT:潮氣量;FiO2:吸入氧濃度;PEEP:呼氣末氣道正壓

基本資料 基礎值年齡(歲)8.3 ±2.8 65.8 ±12.6 APACHE Ⅱ(分) 20.8 ±5.6 HR(次/min) 95.0 ±17.0 MAP(mmHg) 92.0 ±20.0 CVP(mmHg) 8.0 ±4.0 CI［(L/min·m2)］ 3.4 ±0.9 RR(次/min) 18.0 ±3.0 VT(mL) 458.0 ±97.0 FiO2(%) 39.0 ±5.0 PEEP(cmH2 O)

2.2 PEEP對CVP及CI值的影響 28例接受機械通氣的感染性休克患者，PEEP對血流動力學的影響如表2所示。隨PEEP的升高，PLRT前后CVP均逐漸升高，但不同PEEP組間ΔCVP差異無統計學意義(P＞0.05)。隨PEEP的升高，CI逐漸下降，但不同PEEP組間ΔCI逐漸升高，且差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 不同水平PEEPi對容量反應性的影響(±s)

表2 不同水平PEEPi對容量反應性的影響(±s)

注:HR:心率;MAP:平均動脈壓;CVP:中心靜脈壓;CI:心臟指數;PLRT:被動抬腿試驗;與PEEP0組和PEEP5組比較，*P＜0.05;ΔCVP(%)=|(CVPPLRT前 －CVPPLRT后)|/CVPPLRT前 ×100%;ΔCI(%)=|(CIPLRT前 －CIPLRT后)|/CIPLRT前 ×100%.

監測值PEEP0 PEEP5 PEEP10 PEEP15 HR(次/min)97±16 98±16 96±13 95±15 MAP(mmHg) 98±16 95±18 93±18 89±15 CVPPLRT前(mmHg) 4.0 ±1.0 5.0 ±2.0 8.0 ±3.0 11.0 ±3.0 CVPPLRT后(mmHg) 5.0 ±3.0 6.0 ±3.0 9.0 ±4.0 18.0 ±5.0*ΔCVP(%) 25.0 ±2.0 20.0 ±3.0 13.0 ±2.0 8.0 ±4.0 CIPLRT前［(L/(min·m2)］ 3.7 ±0.8 3.5 ±0.9 3.4 ±0.8 3.1 ±1.0 CIPLRT后［(L/(min·m2)］ 3.9 ±0.6 3.7 ±0.8 3.7 ±0.5 3.4 ±0.7 ΔCI(%) 5.4 ±0.4 5.7 ±0.4 8.8 ±0.3*9.7 ±0.6*

3 討論

感染性休克的主要病理生理學特點是血流分布異常、血管通透性增加及液體外滲增多導致的有效循環血容量減少和組織灌注不足，液體復蘇是重要的搶救措施。但基于感染性休克患者存在血管通透性增加及心肌抑制，液體復蘇存在較大風險，故評估感染性休克患者的容量反應性，對其預后極其重要。研究［5］表明，外源性PEEP可影響感染性休克患者的CVP、CI等多項血流動力學指標。CVP是反映有效血容量的壓力指標，常用來間接評價右心室前負荷，但CVP值受胸腔內壓力等多種因素的影響，而外源性PEEP的使用可導致胸腔內壓力升高，進而影響 CVP值［6，7］。王小亭等［8］一項關于CVP評估感染性休克患者容量反應性的研究指出，CVP評估感染性休克患者容量反應性并不十分可靠。最新感染性休克治療指南指出CVP在評估容量反應性方面有其局限性，而最新的薈萃分析也再次否定了其可用于指導液體復蘇［9］。本研究顯示，隨PEEP逐漸增加，PLRT前后CVP均逐漸增加，但不同PEEP組間ΔCVP差異無統計學意義(P＞0.05)，提示CVP作為評估容量反應性指標不準確。CI是以單位體表面積計算的心輸出量，可作為比較不同個體心功能的評定指標。祁峰等［10］研究認為，對于使用外源性PEEP的感染性休克患者，心排血量(CO)、CI可作為容量反應性評估的較可靠指標。本研究顯示隨PEEP逐漸增高，CI逐漸下降，但不同PEEP組間ΔCI逐漸增高，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示CI可作為容量反應性評估的指標相對可靠，且隨PEEP的增加，患者容量反應性的增加。

綜上，機械通氣的感染性休克患者盡管表現為CVP的明顯增高，但并不能真實反映心臟的前負荷情況;而PEEP的增加會引起患者容量反應性的增加，在通過容量反應性評估患者的容量狀態及評估心臟功能時，都應考慮到PEEP對患者容量反應性的影響。

［1］ Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock:2012［J］.Crit Care Med，2013，41(2):580－637.

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［5］ Monnet X，Teboul JL.Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation:recent advances［J］.Crit Care，2013，17(2):217.

［6］ Feihl F，Broccard AF.Interactions between respiration and systemic hemodynamics.part I:basic concepts［J］.Intensive Care Med，2009，35(1):45 －54.

［7］ 劉偉.全心舒張容積指數在感染性休克致急性肺損傷中的意義［J］.安徽醫學，2014，35(8):1129－1130.

［8］ 王小亭，劉大為.中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應性的應用［J］.中華內科雜志，2008，47(11):926－930.

［9］ Marik PE，Cavallazzi R.Does the central venous pressure predict fluid responsiveness?An updated meta-analysis and a plea for some common sense［J］.Crit Care Med，2013，41(7):1774－1781.

［10］祁峰，李峰.呼氣末正壓抬高試驗預測感染性休克機械通氣患者容量反應性的臨床研究［J］.中國血液流變學雜志，2014，24(2):246 －252.

(2015－04－16收稿 2015－06－25修回)