腎上腺素沖洗液在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值

劉旭日 周曉正 朱 磊 鮑景國

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前膽囊良性疾病的首選治療方案［1］。術中出血、滲血，若處理不當可導致手術中轉或引起肝外膽管、鄰近組織、器官損傷等其他并發癥，使手術變得復雜［2］，給患者帶來傷害。筆者在術中使用腎上腺素沖洗液對創面進行沖吸，取得較好臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2014年12月在銅陵市中醫醫院外科行LC的患者62例，男性17例，女性45例;急性結石性膽囊炎(包括慢性膽囊炎急性發作)18例，慢性結石性膽囊炎44例。按照手術日期單雙日分為A、B兩組，A組32例(術中使用生理鹽水沖洗液)，年齡22～76歲，平均45.59±13.24歲;B組30例(術中使用腎上腺素沖洗液)，年齡20～72歲，平均(48.13±13.32)歲。兩組患者在年齡、性別、疾病類型上，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者年齡、性別及疾病類型比較

1.2 病例選擇 病例納入標準:①經彩超確診為結石性膽囊炎、符合手術指征者;②凝血常規正常、能耐受全麻和氣腹，無手術禁忌。③患者自愿參加本觀察并簽署知情書。病例排除標準:①術中無需使用沖洗液者;②合并高血壓、糖尿病以及有上腹部手術史者;③合并肝囊腫、闌尾炎或其它需同時治療的疾病患者。

1.3 手術方法 采用氣管插管或喉罩全身麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓為12～14mmHg。頭高腳低、左側傾斜位，常規四孔法，置入腹腔鏡。首先觀察膽囊與周圍組織粘連情況及炎癥程度。如果膽囊壁與大網膜呈膜狀或片狀粘連可將其撕脫，條索狀粘連緊貼膽囊電凝切斷。對于膽囊完全包裹不能明確辨認位置者，應先緊靠肝緣小心分離顯露出部分膽囊底部，如膽囊張力較大或壁厚抓持困難時行減壓。如果粘連致密在分離時滲血較多影響手術操作時，兩組患者分別使用生理鹽水與腎上腺素沖洗液進行沖吸刮剝，鈍銳結合，充分顯露膽囊及膽囊三角。對膽囊三角解剖不清或膽道解剖變異患者，可行膽囊大部分切除術［3］。膽囊床的出血、滲血同樣使用沖洗液沖吸，予以電凝止血。取出膽囊后沖洗腹腔，確認無活動性出血及膽汁漏，對術中剝離面大創面滲出較多者，放置腹腔引流管結束手術。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較 B組患者手術時間(35.30±5.87)min明顯短于A組(45.06±7.92)min，兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，B組患者術中出血量明顯少于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

表2 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05(t=5.486)，△P ＜0.05(t=4.496)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)A組3245.06±7.9220.47±8.46B 組 3035.30±5.87* 12.50±5.12△

2.2 并發癥 所選患者均順利完成LC，無中轉開腹、術中大出血及臟器損傷等并發癥發生。

3 討論

LC因其微創、機體損傷輕、術后患者恢復迅速、住院時間短等優點在國內外廣泛開展。因手術者經驗的積累和手術技藝的提高，近年來，臨床中不乏一些困難、復雜性膽囊均能在腹腔鏡下完成。在LC中，如何保持術野清晰是每個外科醫師必須面對的問題。膽囊體部粘連的分離、膽囊三角的解剖、膽囊床的處理過程中均可引起出血與滲血，使術野不清需反復更換手術器械，不僅延長手術時間而且影響術者情緒，還可導致手術難以進行，更嚴重者造成周邊臟器損傷，特別是膽管損傷，會給患者帶來無限的痛苦，也使術者背上沉重的心理負擔。在腹腔鏡手術中多數離不開沖洗液，尤其在困難LC中功不可沒。本研究A組病例使用沖洗液為生理鹽水，它僅能夠對創面起到沖洗作用，而對微小血管出血或嚴重滲血卻無能為力。B組病例術中使用腎上腺素液溶液沖吸較A組明顯減少了出血、滲血。腎上腺素能激動腎上腺素a受體與β受體，主要作用于小動脈及毛細血管前括約肌，小血管壁的腎上腺素受體密度高。而黏膜、粘連面以小血管為主，因此腎上腺素液對腹腔分離面血管收縮作用強而起到止血或暫時止血效果［4］。在LC中，主要步驟不外乎:膽囊體部粘連的分離、膽囊三角的解剖與膽囊床的處理。如何保持術野清晰無不考驗著術者的經驗和技巧。腹腔鏡專科醫師提出了不少好的解剖方法和見解。總的來說在手術過程中絕不能大范圍電灼止血，更不能使用鈦夾大塊夾閉過多組織，如果過多使用電刀，雖然減少出血但實際埋下后患。目前術中止血仍以電凝為主，但較多積血電灼效果欠佳，隨時用腎上腺素溶液沖吸創面可使術野保持清潔，同時使彌漫滲血點變得稀疏，有利于精確定位止血。一般認為術中出現難以控制的出血時(特別是患者合并有門靜脈高壓癥)應及時中轉開腹［5］。

LC中使用腎上腺素沖洗液進行沖吸，其優點能使手術視野保持較長清晰狀態，給術者提供了良好的手術環境。可使小血管收縮，起到暫時止血效果，為下一步治療留有足夠時間。從理論上講腎上腺素溶液在沖洗過程中有部分吸收入血，會引起血壓升高及心率變化，但在本組病例中均未發生。分析原因可能是，沖洗液中腎上腺素濃渡較低，又因注入腹腔后迅速吸出，減少了腎上腺素在腹腔內停留時間，吸收入血量極少，對全身血壓、心率未造成明顯影響。但隨著手術時間延長，腎上腺素溶液用量的增加，有較多腎上腺素進入血液循環中，對機體會產生一定影響。因此對高血壓等高危患者應謹慎使用。溶液濃度不易太高，在1:100萬～1:125萬范圍內能夠兼顧良好的止血效果及避免不良反應兩個方面［6］。沖吸時一定要邊沖邊吸，非腎上腺素液能夠控制的較大血管出血，要果斷使用其他方法處理，不要一次沖入較多液體導致腹腔殘留引起不良反應。總之使用腎上腺素溶液安全有效、配制方便，價格便宜，值得臨床推廣使用。

［1］種錦貴，黃河，毛岸榮，等.高難度腹腔鏡膽囊切除術并發癥的原因分析及對策［J］.臨床軍醫雜志，2014，42(4):351－354.

［2］李珍發，李攀峰，劉揚波，等.腹腔鏡膽囊切除術中出血的防治策略［J］.中國內鏡雜志，2010，16(8):884－886.

［3］萬明，張思東，唐德軍.86例老年結石性膽囊炎的診治體會［J］.安徽醫學，2013，34(6):745－746.

［4］程宏宇，王晶，萬能，等.高濃度腎上腺素在燒傷削痂術中的應用［J］.東南大學學報(醫學版)，2011，30(4):609－611.

［5］洪峰，謝峰.困難腹腔鏡膽囊切除術的手術體會［J］.安徽醫學，2013，34(2):164－165.

［6］鄒忠桃，郝超，徐昌政，等.注液腫脹技術在頭部取皮術中的應用［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2007，27(8):879－880.