經陰道超聲檢查在妊娠定位診斷中的臨床價值

2015-02-09 07:50:38楊貴嵐魏春英羅友楊青松陳茂林

西部醫學 2015年11期

楊貴嵐魏春英羅友楊青松陳茂林

（1.巴中市中心醫院超聲科，四川巴中 636000；2.渠縣人民醫院超聲科，四川渠縣 635200；3.成都市西區醫院產科，四川成都 610031）

宮角妊娠指受精卵種植于子宮宮角部，而間質部妊娠指受精卵種植于輸卵管間質部［1］，較為罕見，其發生率約占異位妊娠的2.56%～4.20%［2］，但后果極為嚴重，一旦發生破裂，往往在極短時間內即可發生失血性休克，甚至導致孕婦死亡。兩種疾病在術前鑒別診斷困難，但其妊娠結局和臨床治療方案截然不同，故早期準確的定位診斷特別重要。彩色多普勒超聲的臨床應用，使兩種疾病的早期準確定位成為可能［3］。單純的經腹部超聲檢查（transabdominal sonography，TAS）用于兩種疾病的定位診斷，由于影響因素較多，其準確性受到一定的限制，為了提高疾病的定位診斷的準確性，改善患者預后，本組資料通過分析宮角妊娠與間質部妊娠超聲圖像及手術結果，旨在探討經陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）在宮角妊娠和間質部妊娠定位診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年1月～2014年12月4l例在我院婦產科住院術前經超聲檢查并于術后經病理證實的異位妊娠患者，其中宮角妊娠27例，間質部妊娠14例。患者年齡21～41歲，平均年齡28.5歲；放置宮內節育器6例，無避孕措施9例，有異位妊娠史2例，有流產刮宮史ll例；均有長短不等的停經史，停經時間32～64天，血β－HCG 均增高，尿β－HCG 呈陽性或弱陽性；多數有陰道不規則出血和下腹痛等病史，對9 例患者行后穹窿穿刺，均抽出不凝固液體。13例行診刮組織內均未見絨毛。全部患者均行超聲檢查，并行超聲隨訪或手術治療。

1.2 儀器與方法使用Sequoia 512、GE－E8彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.0～5.0MHz，腔內探頭頻率5～7.5MHz，掃描角度120°。患者適度充盈膀胱，用腹部探頭常規對盆腔行縱、橫、斜等多切面、多方位掃查，如發現可疑病例，囑患者排尿后再換用陰道探頭進行篩查進行掃查：重點觀察宮體與宮頸及附件的關系、子宮輪廓是否對稱、宮角處是否向外隆起、宮內有無妊娠囊、孕囊或包塊的位置、孕囊與宮腔是否相通、孕囊與包塊周邊子宮肌層的包繞情況及厚度，觀察雙側附件區的回聲、子宮直腸陷窩是否有積液、孕囊和包塊內及彩色多普勒血流顯像觀察包塊周邊及內部血流信號。

2 結果

2.1 檢查結果宮角妊娠與間質部妊娠檢查結果的比較 41例患者中術后診斷為宮角妊娠27例，間質部妊娠14例，超聲檢查正確診斷宮角妊娠24例，準確率為88.89%（24／27），正確診斷間質部妊娠12例，準確率為78.57%（11／14），超聲檢查總準確率為85.37%（35／41）。見表1。

表1 兩種妊娠部位檢查結果比較（n）Table 1 Comparison of two parts inspection results of pregnancy

2.2 超聲圖像特征按照聲像圖表現為孕囊型和混合型兩種類型。共有的聲像圖特點是：子宮不對稱增大，宮腔內近中軸未見孕囊，一側宮角部位膨大突出。孕囊型30例，其中12例孕囊內見胚芽，3例有原始心管搏動。宮角妊娠20例（見圖1），聲像圖表現為孕囊位于膨大的宮角內部，呈圓形或類圓形，直徑約8～55 mm，邊緣清晰，與子宮內膜相連，孕囊周圍有較厚（約9～12mm），且完整的肌層組織；間質部妊娠10例（見圖2），聲像圖表現為宮角部包塊直徑約10～40mm，與子宮內膜不相連，存在2～7mm 不等的距離，孕囊周圍肌層組織薄（＜9 mm），且不完整。混合型ll例（包括：宮角妊娠7例，間質部妊娠4例），均表現為宮角部直徑約35～80mm 混合性包塊，形態不規則，邊界模糊，內部回聲極不均勻，有較大的液性暗區，全部或部分占據一側宮角，與宮角部內膜分界模糊，難以辨辨別位置關系及包塊周圍是否有肌層組織存在。

2.3 臨床結局及治療措施 27例宮角妊娠中，24例在宮、腹腔鏡聯合下成功行吸宮術治療，3例超聲隨訪轉為宮內妊娠，其中2例早期發生流產，1例妊娠至足月分娩，產后胎盤滯留；14例間質部妊娠全部均在腹腔鏡下早期成功行保守手術治療。

3 討論

圖1 超聲圖像顯示宮角妊娠Figure 1 Uterus cornea pregnancy

圖2 超聲圖像顯示間質部妊娠Figure 2 Interstitial pregnancy

3.1 早期準確定位宮角妊娠和間質部妊娠的臨床意義在國外文獻中，宮角妊娠與間質部妊娠沒有截然分開，兩者統稱為宮角部妊娠。在國內，學者們認為宮角妊娠與間質部妊娠不同，兩者的妊娠結局是不同的。嚴格上來說宮角妊娠不屬于宮外孕，因為在解剖上它和正常妊娠并無絕對的分界線［4］，隨妊娠進展，宮角妊娠的孕囊既可在宮角處向宮腔內擴展，亦可向宮角外擴展。孕囊向宮腔內擴展者增大的孕囊逐漸移向宮腔，占據整個宮腔，但其胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，大部分病例因滋養層發育不良，容易早期就發生流產，即使有能存活至妊娠足月者，也常出現產后胎盤滯留；孕囊向宮角外側擴展者，宮角膨脹外突，導致宮角破裂［5］。間質部妊娠若不能夠早期準確診斷，并及時治療，其結局幾乎都是破裂，但因間質部周圍肌層相對較厚，故破裂相對較遲，多數發生于妊娠4個月左右［6］。宮角部及輸卵管間質部屬于子宮血管和卵巢血管的匯集區，血液供應豐富，一旦發生破裂，出血較多，后果嚴重，常危及患者生命；同時由于子宮角部和輸卵管間質部在解剖上位置相鄰，發生異位妊娠時其臨床癥狀近似，術前單靠臨床癥狀鑒別診斷非常困難，在超聲應用于臨床之前，兩者常在手術中方能辨別，即以子宮圓韌帶作為子宮角部和間質部的界限，妊娠包塊位于圓韌帶內側的是宮角妊娠，位于圓韌帶外側的是間質部妊娠［7］；另外，兩者的臨床治療方案也是截然不同的，因此，對兩種妊娠準確定位診斷顯得非常重要。

3.2 宮角妊娠和間質部妊娠的超聲定位診斷超聲檢查是目前臨床最常用的宮角妊娠和間質部妊娠定位診斷方法，妊娠囊型共同聲像圖特征表現為［8］子宮不對稱增大，宮腔內無孕囊顯示，一側宮角部位膨大突出，其內可見妊娠囊；主要的鑒別點是［9］宮角妊娠的妊娠囊與宮腔內膜相連，周圍的肌層組織較厚且完整，而間質部妊娠的妊娠囊與宮腔內膜不相連，周圍的肌層組織薄且不完整，為此超聲檢查時應先用經腹超聲常規地全面觀察盆腔結構，重點觀察子宮大小，宮角有無膨出，宮旁有無包塊，以及包塊的邊緣與子宮角部內膜間的關系，當腹部超聲無法清晰顯示孕囊和內膜關系，以及孕囊周圍的肌層情況時，宜輔以經陰道超聲檢查以進一步明確兩者間的位置關系［10］。包塊型由于一般均為破裂的，進行定位較為困難［11］。本組資料中的混合型經手術證實均已經破裂，病人術前均有時間長短不等和程度不同的腹痛，術中發現破裂口有活動性出血，一側輸卵管被血凝塊包裹其中。由于出血時間不同，處于不同血凝程度下的血凝塊呈現不同的超聲表現，并和新鮮血液形成的液性暗區構成回聲較為雜亂的混合性包塊，常表現為宮角部直徑約35～80mm 混合性包塊，形態不規則，邊界模糊，內部回聲極不均勻，有較大的液性暗區，全部或部分占據一側宮角，使得宮角部顯示不清晰，難以辨別包塊與宮角內膜的關系，宮角肌層組織厚度以及宮角的形態，致使混合型包塊定位診斷的錯誤率較高［12］，本組資料中，甚至高達36.36%（4／11）。

3.3 經陰道超聲檢查在宮角妊娠和間質部妊娠定位診斷中的價值經腹部超聲掃查具有探頭移動范圍寬，檢查范圍不固定的優勢，便于觀察整個盆腔，但常因患者肥胖、腸腔的氣體、腹痛，以及病灶體積過小或過大等不利因素的影響，經腹部超聲難以清晰顯示盆腔細微結構，特別是在判斷病灶邊緣是否與子宮內膜相連接，病灶周圍肌組織的厚度及是否完整等方面容易出現誤差［13］。本組資料中，誤診的2例孕囊型包塊中，1例宮角妊娠因妊娠時間過短，過小的孕囊與宮角內膜關系不清，似存在距離而誤診為間質部妊娠，另1例間質部妊娠因患者停經時間過久，孕囊體積過大，邊緣與宮角內膜似連接而誤診為宮角妊娠，分析誤診原因均為經腹部超聲對病灶邊緣是否與子宮內膜相連接，病灶周圍肌組織的厚度及是否完整未能夠準確地辨別所致。經陰道超聲具有經腹部彩超無法比擬的優勢，可以避開這些影響腹部超聲清晰顯示盆腔細微結構的影響因素，能夠清晰顯示包塊邊緣與子宮內膜是否相連接，準確測量包塊周圍肌組織的厚度［14］。因此，我們的體會是：為了提高宮角妊娠和間質部妊娠定位診斷的準確性，一旦出現干擾腹部超聲檢查效果的因素時，甚至只要有條件就應盡量直接換用經陰道超聲探頭，這樣可以減少定位診斷的誤診率［15］。