脈絡膜新生血管治療的新進展＊

張穎 綜述 李云琴 審校

（昆明醫科大學第四附屬醫院眼科，云南 昆明 650000）

脈絡膜新生血管（CNV）又稱視網膜下新生血管，常見于許多眼部疾病（如黃斑變性、特發性脈絡膜新生血管以及中心性滲出性脈絡膜視網膜病變等），這些疾病的基本病理改變，常常嚴重損害患者的視力，降低其生存質量［1］。本文從多方面闡述脈絡膜新生血管及其相關性，為臨床治療提供參考。

1 脈絡膜新生血管的發病機制及病理改變

脈絡膜新生血管來自于脈絡膜毛細血管，經Bruch 膜入侵，其間導致Bruch膜增厚、破裂以及變性等都是產生脈絡膜新生血管的前提條件［2］。隨著多項檢測技術的開發，人們對脈絡膜新生血 管的認識更加的深入，意識到脈絡膜新生血管是多種眼部疾病的重要病理改變。脈絡膜新生血管的形成經歷了血管內皮細胞基底膜降解，內皮細胞增殖前言、血管基底膜被 覆，血管腔形成以及周圍纖維組織增生等多個病理過程［3］。目前脈絡膜新生血管的形成機制尚未完全明確，考慮與多種細胞及細胞外基質、細胞因子相關。機體各種新生血管生長因子引起血管異常生長，而其中又以血管內皮細胞生長因子VEGF尤為重要，起著關鍵的作用［4］。

2 脈絡膜新生血管的手術治療

2.1 手術取出脈絡膜新生血管膜 最初是顯微手術取出脈絡膜新生血管膜。部分病例預后視力良好，如組織胞漿菌病，患者脈絡膜新生血管位于視網膜色素上皮與視網膜神經感覺層之間，如此手術中能保存黃斑中心凹的視網膜色素上皮不受損傷，因此預后視力較佳［5］。部分病例預后視力較差，如老年性黃斑變性，其脈絡膜新生血管位于視網膜色素上皮下，術中往往會損傷黃斑中心凹處的視網膜色素上皮，導致預后視力不佳［6］。但是多數患者手術后效果不佳，預后視力差，主要是手術損傷了RPE導致脈絡膜毛細血管萎縮，進而損傷視網膜神經感覺層。

2.2 黃斑轉位術 黃斑轉位術首次是由Machemer等報道的，采用黃斑轉位術治療老年性黃斑變性引起的脈絡膜新生血管。黃斑轉位術具體是指將黃斑中心凹從異常的色素上皮轉移至正常的區域，進而使得光感受器的功能得以保存，也使得黃斑中心凹下的脈絡膜新生血管成為了旁黃斑中心凹下的脈絡膜新生血管［7］。目前，黃斑轉位術具體的術式主要有兩類，一類是術中切開大范圍的視網膜，將黃斑移位；一類是與之相異，經過鞏膜切開，使得黃斑移位，亦稱為局限性黃斑轉位術。具體而言，兩種方法各有優劣利弊，前者在固然在轉位效果上更具優勢，然而也更容易引發各種并發癥；后者相對安全性高，但是轉位的范圍較為局限［8］。

2.3 激光光凝治 為當下最為常用的治療方式［9］。具體是指通過凝固效應使得缺血的視網膜區域形成瘢痕組織，進而不能提供足夠的養分給新生血管，破壞或者減少病變的視網膜血管［10］。激光光凝治療適用于病變邊界清晰且不位于黃斑中心凹的患者，因其治療過程中會破壞正常視網膜。激光光凝術臨床見效快，目前在臨床是較為常用的治療手段，但是術后產生的中心視覺敏感度下降、視野缺損等并發癥仍是需要注重的為題。臨床上還應多研究其激光參數，使得治療效果穩定的同時，降低產生的副作用［11］。

2.4 光動力療法 在眼科界已經有十多年的應用歷史，最初是治療腫瘤的一項新技術，后在2000年由美國FDA 批準在脈絡膜新生血管的應用［12］。光動力療法主要利用二極管激光，采用固定的參數波長698nm，最大治療光斑5 400μm，激光能量密度50J／cm2，激光功率密度600mW／cm2，治療83s。光動力療法的原理是一種特殊的光敏劑進入體內，照射靶部位，使得光與光敏劑參數反應，進而達到治療目的［13］。在治療脈絡膜新生血管上，主要是發一種非熱能激光，與光敏劑產生光動力學反應產生氧自由基作用靶部位，封閉脈絡膜新生血管。當光敏劑經肘靜脈注入人體后，結合體內的低密度脂蛋白形成復合體，通過血液循環到眼底，與脈絡膜新生血管內皮細胞的低密度脂蛋白結合，大量結合的非熱能激光保證了光動力治療時選擇性的破號異常血管，而不會損壞正常組織［14］。因此，光動力療法是一個療效確切，安全性較高的治療方法。王永波等研究光動力療法的應用，認為在病程短、病灶小的患者中其療效較佳，但是對于合并有全身性疾病的患者其預后視力不能得到提高，且脈絡膜新生血管較易復發。因此，需要重視其容易復發及視力提高局限的副作用，對有關在不同眼底疾病中治療的藥物劑量、能量設定，曝光時間等進行研究改進［15］。

2.5 經瞳孔溫熱療法 采用二極管激光產生中等程度熱量的光凝。其原理是通過在病變區域形成較低的溫度升高，導致脈絡膜新生血管發生萎縮，卻不會損傷到神經視網膜。Atamaca等有報道經瞳孔溫熱療法在典型和隱匿型脈絡膜新生血管上的應用，提示療效均好，且對周圍組織不產生較大的損傷，保持較好視力［16］。

3 脈絡膜新生血管的藥物治療

3.1 抗新生血管藥物治療 慢性炎癥、腫瘤等中，無不有血管新生這樣一個基礎病理生理過程。機體內有促血管新生因子以及血管新生抑制因子，它們共同調節著血管新生的過程。其中血管內皮生長因子VEGF 是一類基因家族，其功能包括促進血管發育，修復損傷后的新生血管以及促進血管旁路及側支血管的生長。其生物學特性是促進血管內皮細胞增殖，然而一旦有VEGF的過量表達則會導致諸多新生血管相關性疾病，例如脈絡膜新生血管形成［17］。VEGF 主要與受體KDR 相互作用，進而引起血管通透性增加，促進血管內皮細胞增殖、遷移，從而誘導血管新生。隨著改領域研究的不斷深入，VEGF在脈絡膜新生血管中的作用越發得到關注，因此針對VEGF進行研究的藥物也逐漸增多。貝伐單抗，一種重組人源化單克隆全長VEGF 抗體，是第一個被批準上市的VEGF 抑制劑。它通過結合VEGF 的異構體及活性降解產物，從而抑制血管內皮細胞的有絲分裂，進而抑制新生血管形成［15］。呂春燕等研究貝伐單抗在脈絡膜新生血管上的療效，認為于玻璃腔內注射耐受性及安全性會更好。賴銘瑩等同樣研究玻璃體腔注射治療能使脈絡膜新生血管迅速消退，改善預后。哌加他尼鈉，是一種化學合成的寡核苷酸序列，與VEGF165親和力高，成為VEGF的類似于抗體功能的拮抗劑，抑制新血管形成。雷珠單抗，第二代人源化重組抗VEGF 單克隆抗體，可結合所有檢測到的異構體，進而抑制脈絡膜新生血管形成［19］。

3.2 糖皮質激素 有著多種藥理作用，抗炎、抑制免疫以及抗血管生成等，在臨床上得到了廣泛的應用，但由于激素存在的諸多不良反應，如此使其使用受到了較多的限制，當下使用較多的糖皮質激素有曲安奈德和乙酸阿奈可他。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，主要方式為玻璃體腔內注藥。曲安奈德能抑制細胞免疫，減輕炎癥及維持毛細血管的通透性，能抑制成纖維細胞分化和色素上皮細胞的增殖。除此之外，通過抑制血管外基質的轉換而誘導血管內皮細胞功能改變，或間接促進炎癥細胞形成抗血管生成的刺激因子，抑制血管形成相關因子的活性，而防止新生血管的形成，改善患者的視力［20］。

4 小結與展望

脈絡膜新生血管的形成涉及到多個方面，光動力療法等當下臨床常用方法亦主要針對其晚期并發病變［21］。隨著醫療技術的不斷發展，廣大學者更應著眼與脈絡膜新生血管形成的機制研究，明確其發病機理，從而找到根本抑制新生血管形成的有效方法。近年開創的基因療法在脈絡膜新生血管的治療上又提供了一個新的治療手段。盡管脈絡膜新生血管形成的治療目前尚無特效療法，還存在著諸多問題，但隨著各項技術的不斷改進，應該會尋找出更加有效的治療方法，抑制其形成，進而有效防治其相關致盲性疾病產生。

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