腹腔鏡下保留盆腔自主神經在早期宮頸癌根治術中的應用價值

謝珊莉 唐乾坤 劉貴

（廣元市第一人民醫院婦產科，四川 廣元 628017）

近年來，隨著顯微外科的發展和腹腔鏡手術器械的改進，腹腔鏡下根治性子宮切除術（laparoscope radical hysterectomy，LRH）成為早期子宮頸癌的的重要措施，但由于手術范圍廣，創傷大，不可避免會引起一些臟器功能發生障礙，如膀胱功能障礙、結直腸蠕動紊亂和性功能障礙等，尤其膀胱功能障礙發生率可高達70%～85%，嚴重影響患者的生存質量，這些癥狀的發生與術中盆腔臟器的自主神經被損傷密切相關［1］。術中如何既最大限度地切除腫瘤，同時又盡可能保留盆腔自主神經的功能成為婦產科臨床關注的焦點［2］。2012年1月～2014年12月，我院采用行腹腔鏡下保留盆腔自主神經的子宮根治術（laparoscope nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）45例，并與同期行LRH 進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年12月我科收住的需行腹腔鏡下根治術的早期宮頸癌患者90例。納入標準［3］：①臨床分期為I b～Ⅱa（按FIGO 2009年標準）。②術前均病理診斷為腺癌或鱗癌。③局部腫瘤（宮頸）直徑＜4cm。④術前CT、MRI示無宮旁浸潤和盆腔淋巴結轉移。排除標準：①臨床分期為Ⅱb及以上。②術前有放化療。③術前有膀胱功能障礙。按入院的先后順序，隨機分為觀察組和對照組，每組45例。兩組的一般情況如：年齡、體重指數（BMI）、腫瘤類型、臨床分期等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）Table 1 The general data

表1 兩組患者一般情況的比較（）Table 1 The general data

注：P＜0.05，組間差異具有統計學意義。

1.2 手術方法 氣管插管、全身麻醉，患者取膀胱截石位，于臍緣上2～5cm 穿刺充入CO2氣體，置人腹腔鏡后改頭低足高位，氣腹壓力ll～14mmHg。在左右髂前上棘與臍連線中外l／3處、恥骨聯合正上方2cm偏左3cm 處 做1.0、0.5、0.5cm 操作孔，置人相應Trocar，放置相應器械進行手術操作。

1.2.1 LRH 方法 對照組按常規給予廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術方法操作，不對盆腔神經進行特別分離與保留。

1.2.2 LNSRH 方法 觀察組患者在LRH 方法基礎上，保留盆腔神經。手術要點：清掃盆腔淋巴結后，分離出宮頸周圍間隙，主要有直腸側窩、膀胱側窩，和直腸陰道間隙等。以骶韌帶側方為手術路線，將直腸子宮窩與闊韌帶后葉腹膜切開，使其與直腸保持平行，分離輸尿管，直視下辨認并銳性分離腹下神經，鉗夾并切斷骶韌帶。主韌帶可分為上部的血管部分及下部的神經部分。子宮深靜脈有膀胱中、下兩條靜脈匯入，為主韌帶的血管部和神經部的分界，子宮深靜脈之上方為疏松結締組織和子宮動脈，下方行走盆腔內臟神經，宮頸方向延伸，與腹下神經交匯形成盆叢。術中先將子宮動脈凝固，然后切斷，在其下方找到子宮深靜脈，鉗夾、切斷、結扎子宮深靜脈及膀胱靜脈。④仔細辨認盆腔神經叢以及發出的膀胱支（通常走于膀胱下靜脈的下方）和子宮支。切斷盆叢內側子宮支，對于盆叢的膀胱支有3～5條，保留位于輸尿管外側的3條，而位于輸尿管內側的l～2條難以保留，在切斷膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時將被切斷。沿盆叢和膀胱支的水平將神經束向外游離后，推向外側，可鉗夾并切斷主韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織。

1.3 評價指標 ①術中情況：總手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、宮旁組織切除長度及陰道切除長度。②術后直腸、膀胱功能恢復情況：術后肛門排氣時間、排便時間；術后尿管拔出的時間、術后殘余尿量≤100ml的時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項指標的比較，見表2。

表2 兩組患者術中各項指標的比較（）Table 2 The intraoperative curative effect

表2 兩組患者術中各項指標的比較（）Table 2 The intraoperative curative effect

注：①P＜0.05，組間差異具有統計學意義

由上表2 可知：觀察組的總手術時間高于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）；而兩組間的術中出血量、切除淋巴結數量、宮旁組織切除長度、陰道切除長度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后各項膀胱直腸功能指標比較 由表3可知：觀察組的肛門排氣時間、排便時間、拔出尿管時間均短于對照組、術后殘余尿量小于100ml時間明顯少于對照組，組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術后各項膀胱直腸功能指標比較（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

表3 兩組患者術后各項膀胱直腸功能指標比較（）Table 3 The postoperative rectal bladder function

注：①P＜0.05，組間差異具有統計學意義。

3 討論

近年來，隨著顯微外科的發展和腹腔鏡手術器械的改進，腹腔鏡開始成為了治療早期宮頸癌的重要措施。相較于經腹宮頸癌根治手術，LRH 具有以下優勢［4］：①手術切口短、創傷小。②術野暴露較理想，鏡頭可以360°旋轉，術中不存在的盆腔盲區。③具有局部放大作用，解剖更清晰。④人工氣腹的形成增高了腹腔內壓力，能夠減少小血管的出血。然而與經腹部宮頸癌根治術具有一樣的缺陷，LRH 因手術范圍廣，創傷大，不可避免地會損傷雙側支配膀胱、尿道、直腸的交感和副交感神經，引起膀胱逼尿肌功能減退，降低膀胱順應性，膀胱頸關閉機能不全，從而影響膀胱功能，導致排尿困難，尿潴留等［5］。近年來，隨著醫療水平的提高，宮頸癌患者的生存期明顯延長，人們也越來越關注宮頸癌患者的生存質量問題，而患者的生存質量很大一方面和宮頸癌根治手術的方式有直接的關系［6］。保留盆腔自主神經的外科技術最早用于直腸癌根治術和前列腺癌的根治術中，目的是保留性功能和膀胱功能，直到20世紀90年代始用于子宮頸癌的治療中［7，8］。為了改善宮頸癌患者根治術后的生存質量，根治手術過程中，如何在不影響根治性的前提下，最小程度地減少自主神經功能的損傷，特別是支配膀胱的神經纖維，以減少手術后膀胱、直腸功能方面的并發癥成為婦產科臨床關注的焦點［9］。

支配子宮、膀胱和直腸的神經屬于自主神經，既有交感神經成分，又有副交感神經成分。來自T11～L2的交感神經成分形成腹下神經，來自S2－4的副交感神經成分形成盆腔內臟神經，腹下神經和盆腔內臟神經交叉后形成下腹下神經叢［10］。由于腹腔鏡具有視野放大作用，以及術中可以進行韌帶銳性分離，能夠對盆腔自主神經叢進行仔細辨認和解剖的優點，使保護盆腔自主神經成為腹腔鏡下子宮頸癌手術的優勢之一［11，12］。為了減少宮頸癌根治術后，膀胱及直腸功能障礙的發生，近年來，國內外不同的學者提出了不同的腹腔鏡下保留神經的方法，其中較常用的是以解剖為基礎的“間隙解剖法”，用于解剖子宮頸周圍組織的間隙，以辨認和保留神經［13］，即在LRH 的基礎上，根據盆腔神經叢的解剖結構特點，在處理主、骶韌帶、膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時，盡可能解剖并保留一側盆腔內臟神經、腹下神經，及下腹下神經從，以期達到保留神經功能［14］。本研究說明LNSRH 技術在治療早期宮頸癌方面是安全可行的，且未導致手術范圍的縮小，不影響手術根治。LRH 能明顯改善早期宮頸癌患者術后膀胱、直腸的功能［15］。

4 結論

采用LNSRH 治療早期宮頸癌安全可行，相較于LRH，在保證根治術的基礎上，能明顯改善膀胱及直腸功能障礙，從而提高患者術后的生存質量，值得臨床推廣應用。

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