鼻內鏡術后影響上頜竇口引流的相關因素分析

張玉玲 方玲 方向

（揚州市江都人民醫院耳鼻喉科，江蘇 揚州 225200）

鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎的主要方法，在慢性鼻竇炎中最常見的是慢性上頜竇炎。鼻內鏡鼻竇手術對上頜竇自然開口處理是手術的一個重要內容，是消除炎癥、恢復鼻腔通氣、恢復鼻竇正常功能、避免復發的關鍵。要提高手術成功率，上頜竇口需要保持長期通暢。本文對收治的256例患者臨床資料作一回顧性分析，以探討影響鼻內鏡手術后上頜竇口引流的相關因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2013年6月于我院住院接受同一位主任醫師擔任術者的鼻內鏡上頜竇手術患者256例，男性132例，女性124例，年齡23～72歲，中位年齡46歲，隨訪時間≥6月，隨訪截至日期為2014年01月01日。所有患者在術前均行鼻內鏡檢查及鼻竇CT 掃描，按鼻竇炎分類：慢性鼻－鼻竇炎120例，慢性鼻竇炎伴有鼻息肉136例。患者均有不同程度鼻塞，流膿涕，頭暈，頭痛，嗅覺減退或喪失等主要癥狀。排除標準：伴糖尿病、哮喘、肝腎不良等全身疾病以及阿司匹林不耐受者排除。

1.2 手術方式 在局麻或全麻下，局麻使用1%地卡因膠漿＋腎上腺素棉片充分表麻收斂鼻腔粘膜，再用2%利多卡因＋適量腎上腺素行術區浸潤及蝶腭神經節阻滯麻醉。術中切除鉤突后，根據竇口大小及周圍病變不同，開放上頜竇自然竇口時采取不擴大自然竇口，環形擴大竇口，保留后下方粘膜前后緣擴大竇口三種方式。根據患者情況，部分患者行中鼻甲外側部分切除，鼻中隔矯正，下鼻甲外移術。

1.3 圍手術期綜合治療 術前均常規口服抗生素（阿莫西林、羅紅霉素）糖皮質激素。術后予二代頭孢類抗生素或阿莫西林靜脈滴注，出院后口服抗生素（阿莫西林、頭孢地尼或羅紅霉素）粘膜促排劑至術后3周，生理鹽水每日沖洗鼻腔至術后3月，輔舒良噴鼻，每日一次，至少3月。

1.4 評定標準［2］上頜竇開口在鼻腔外側壁開放方式［1］分：開放型、裂隙型、隱匿型。術后6個月開始對效果進行評價，雙側鼻竇炎以較重一側納入研究，并參考海口標準，上頜竇口情況：①竇口開放良好：竇口通暢≥3mm；②竇口狹小：竇口直徑＜3mm；③竇口閉鎖：竇口被瘢痕或息肉變增生組織堵塞。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS 17.0統計學軟件和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪≥6個月，術后上頜竇口總引流良好率80.5%，竇口狹窄及閉鎖率19.5%。其中慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術后上頜竇口開放良好率75.0%，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者術后上頜竇開放良好率86.7%，χ22＝6.21，P＜0.05為差異有統計學意義。開放型上頜竇口術后上頜竇開放良好率88.5%，裂隙型75.0%，隱匿型72.5%，χ2＝7.99，P＜0.05。術式中不擴大自然竇口術后上頜竇開放良好率86.6%；環形擴大竇口開放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05。按時隨訪術后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術后上頜竇口開放良好率72.5%（66／91），χ2＝5.72，P＜0.05，見表1～4。

表1 不同臨床分型Table 1 The different clinical type

表2 256例患者自然竇口開放方式Table 2 Open method of natural ostium

表3 256例患者開放竇口手術方式Table 3 The operation method of open ostium

表4 256例患者隨訪情況Table 4 The follow up of the patients

3 討論

上頜竇粘膜纖毛清除方向是向自然竇口內鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放符合上頜竇自然引流的特點。上頜竇炎的控制情況將直接影響經鼻內鏡手術療效。竇口開放及竇內分泌物引流狀況是影響術后恢復的重要因素［3］。

上頜竇口引流狀況與多個因素有關，本文研究與康偉研究伴有鼻息肉患者術后上頜竇口縮窄率16.7%，不伴有鼻息肉患者縮窄率基本一致［4］。可見是否伴鼻息肉與術后竇口粘膜上皮化程度及功能恢復存在相關性。Ⅰ型鼻竇炎不伴有息肉，手術范圍小，手術徹底，不易復發，ⅡⅢ型伴鼻息肉，波及范圍廣，竇口易狹窄或閉鎖，手術療效較差［5］。究其原因，我們認為與正常粘膜和再生粘膜在纖毛清除和腺體分泌功能狀態是否可逆方面差別有關。

上頜竇口自然開放方式與術后上頜竇引流狀況有關，本研究開放型與裂隙型和隱匿型上頜竇口術后引流狀態有統計學差異。這可能與開放型上頜竇口，術中切除鉤突后直接容易找到找到上頜竇口，對竇口粘膜沒有過度破壞及擴大，從而保持上頜竇自然引流通道，可以促進粘膜炎癥恢復，減少上頜竇口狹窄或閉鎖。所以上頜竇暴露不好，直接影響上頜竇口處理，也間接影響手術質量。不同是許成利［1］對健康人上頜竇進行觀察，認為鉤突與篩泡之間裂隙是半月裂，它的大小影響篩漏斗與鼻腔之間相互交通程度，半月裂面積越小上頜竇自然開口越容易被堵塞，上頜竇亦因此出現炎癥。從健康人角度證明本文觀點。

目前對如何處理上頜竇自然開口提高手術療效，使上頜竇更好的引流存在不同觀點。有學者認為鼻內鏡手術中，對上頜竇口有病變，盡量擴大上頜竇口，有利于上頜竇通氣與引流［6］。而擴大上頜竇開口發生狹窄和閉鎖比率反而高于保持竇口粘膜完整組［7］。也有的學者［8］認為術后竇口再閉合或引流不暢，主要受竇口直徑1.0cm 標準的限制，建議上頜竇口直徑應擴大1.5cm 以上，小于1.5cm。

再度閉合率較高。［4］有的學者認為應在一定解剖界限內盡量可能擴大。本研究根據患者不同情況觀察三種不同處理方式最后轉歸。術式中不擴大自然竇口術后上頜竇開放良好率86.6%；環形擴大竇口開放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后緣擴大竇口開放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05為差異有統計學意義。分析原因：①不擴大上頜竇口患者本身上頜竇自然開口開放型，竇口周圍無息肉阻塞居多，不擴大竇口減少竇口周圍粘膜損傷。②環形擴大竇口，即使術中竇口擴大較大，但竇口邊緣形成環形瘢痕帶。③鼻竇引流總趨勢總是從前上向后下，朝鼻咽部斜坡型走向，上頜竇自然竇口的下緣，特別下緣后2／3是上頜竇粘膜纖毛系統主要輸出途徑［9］。本研究認為對上頜竇口處理要是視患者本身條件而決定，對于竇口開放型，或竇口阻塞較輕，不伴息肉，可行不擴大竇口，保留竇口周圍粘膜完整.對竇口裂隙型或隱匿型，或竇口阻塞要嚴重，用彎頭吸引器行鈍性擴大，安全范圍內盡量向前上后擴大。充分切除鉤突，特別清理尾部骨片時，要注意不能過多撕拉后下方粘膜，如果后上方竇口粘膜與骨壁分離，需仔細復位，減少粘連和瘢痕。

術后規范隨訪處理是保障療效的重要原因。有的學者認為鼻內鏡手術的完成只是治療的一半，另一半在后期隨訪和治療［10］。實際上術后上皮再生就是創面上皮化和病變再生相互競爭的過程.這種相互競爭可以二個不同方向發展：創面愈合成為主體使術腔向上皮化不斷發展.最終完全上皮化.病變再生成為主流，，囊泡、肉芽、息肉、結締組織再生導致不全上皮化或粘連，竇口和術腔部分甚至完全阻塞，形成遷延性炎癥，影響手術療效，甚至手術失敗［11］。術后隨訪至關重要。本研究結果按時隨訪術后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術后上頜竇口開放良好率72.5%，χ2＝5.72，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結論

上頜竇口是否開放是內窺鏡鼻竇手術療效及評定的主要依據，上頜竇口引流與是否伴有息肉、竇口自然開放方式、竇口處理方式和術后隨訪等因素密切相關。為提高手術療效，治療時需注意相關影響因素，要保護竇口周圍粘膜，尤其是后下方粘膜及術后按時隨訪是保證竇口長期開放關鍵。

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