國產低溫等離子治療兒童腺樣體肥大的臨床價值＊

葉剛 周林路 劉世喜 陳煒 羅文廣 黃剛

（1.樂山市人民醫院耳鼻咽喉科，四川 樂山 614000；2.四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041）

腺樣體肥大是兒童常見疾病，多引起小兒鼾癥、分泌性中耳炎、鼻及鼻竇炎等疾病，嚴重時導致患兒腺樣體面容，嚴重影響患兒體格和智力發育，近年隨著家長醫療知識提高，早期診斷率呈上升趨勢。該病一經確診保守治療效果差，應盡早手術以改善患兒的發育及營養狀況并盡快趨于正常［1］。為此，我科2010年1月至2013年12月對收治的腺樣體肥大患兒202例，其中107例行動力系統腺樣體切除術，95例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術，將兩組患者手術效果進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月共收療腺樣體肥大患兒202例，其中95例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術，107例行動力系統腺樣體切除術，其中男103例，女99例；年齡2.5～12歲，平均4歲。病程2月～7年，平均1.6年，主要癥狀為鼻塞、呼吸不暢、睡眠時打鼾、憋醒、睡眠不安、鼻涕多、聽力下降等。伴有鼻塞，流膿涕23 例，伴有聽力下降33 例。咽部檢查伴扁桃體肥大82 例。術前全身各項化驗檢查：血常規、出凝血時間、肝腎功及胸片心電圖均在正常范圍內，所有病例均行硬管鼻內鏡或電子鼻咽鏡檢查或鼻咽側位片X 片檢查，有聽力減退者行純音測聽、聲阻抗檢查。手術病例為3、4度阻塞。阻塞標準根據腺樣體團塊占據鼻咽腔空間的大小，將其分為4度即：1 度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上1／4，后鼻孔通暢；2 度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上1／2。3度阻塞：腺樣體組織堵塞后鼻孔上3／4，腺樣體可能擠壓咽鼓管圓枕影響咽鼓管咽口的開放。4 度阻塞：腺樣體組織完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被阻擋［2］。

1.2 手術方法

1.2.1 鼻內鏡輔助動力系統腺樣體切除術組（A 組）經口氣管插管靜脈復合麻醉后，常規消毒包頭鋪巾，用Davis開口器顯露口咽部，用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜，自一側鼻腔放入0度2.7mm 硬管鼻內鏡，直視后鼻孔緣，仔細觀察鼻咽部腺樣體及其周圍結構，一手持鏡，一手持電動切割器（美國Medtronic動力切割系統及40反向切割刀）經口咽部經軟腭背面送入鼻咽腔，由腳踏開關操控速度。直視下用電動切割器頭部由最隆起處向周圍逐層切除腺樣體，切除時以切割器開口對著腺樣體，突入鼻腔后上部的腺樣體應先切除。咽鼓管咽口周圍增生的腺樣體盡量切除干凈，切除后經口送入紗球壓迫創面止血，經鼻孔填塞膨脹海綿入鼻咽腔創面壓迫止血，48h后撤除，未再出血。伴有腭扁桃體肥大者，首先行腭扁桃體切除。

1.2.2 等離子低溫射頻消融術組（B 組）手術設備采用國產美創等離子治療系統／耳鼻喉科，及MC404等離子刀頭，徑路同電動切割術（A 組），直視下將突入后鼻孔及咽鼓管周圍的腺樣體組織盡量徹底消融干凈，對于活動性出血給予凝血。

1.3 療效及術中出血量判斷 隨訪采用問卷與電子鼻咽喉鏡檢查相結合的方式［3，4］。隨訪時間為1～6個月，問卷由患者和父母一同回答。問卷的內容包括：聽力、夜間打鼾、鼻腔阻塞及鼻漏等術前、術后的改善情況，有無飲水反流等并發癥。檢查內容包括電子鼻咽喉鏡、聲導抗、純音測聽，咽部檢查了解是否有鼻咽閉鎖或狹窄。出血量根據吸引器內混合液的容量減去沖洗所用液體量并加上所用止血紗球估算的血量計算。術后恢復情況按以下標準判定：①治愈：臨床癥狀消失，無睡眠打鼾憋氣，復查電子鼻咽喉鏡鼻咽部正常。②有效：癥狀改善。③無效：癥狀無變化。④加重：癥狀比術前嚴重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，組間差異用χ2檢驗，檢驗水準α 取0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A 組術后繼發出血2例，B組術后繼發出血0 例；A 組治愈95例，有效8例，B組治愈97例，有效5例；兩組沒有無效及加重病例，兩組無飲水反流等并發癥發生。兩組間術中出血量、切除時間及療效比較，見表1。

表1 兩組患者術中出血量、術后繼發出血及療效比較（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

表1 兩組患者術中出血量、術后繼發出血及療效比較（）Table 1 The blood loss，postoperative bleeding and secondary efficacy

3 討論

腺樣體肥大是導致兒童鼾癥的主要原因之一，小兒鼾癥因其影響患兒的睡眠質量和兒童的生長發育，近年來受到了社會越來越多的重視。腺樣體位于鼻咽頂與后壁交界處，是咽淋巴環內環的組成部分，咽淋巴環是人體防御病毒細菌入侵的第一道防線，含有廣泛的淋巴組織，3～6歲對呼吸道局部免疫作用最活躍［5］。兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發年齡在3～8歲，在6～7歲階段可發育至最大，至青春期后逐漸萎縮，成年后則基本消失。腺樣體是上呼吸道的第一道防御門戶，在嬰幼兒早期參與機體的免疫調節反應，但是腺樣體內可存在許多的細菌和病毒，其為疾病的形成提供了基礎條件［6］。腺樣體肥大還可引起鄰近器官疾病，如影響患者的聽力下降、導致鼻鼻竇炎發作等，近年來其作為一種危害兒童健康的危險性疾病越來越受到患兒父母及醫生的重視，確診及手術年齡逐漸提前，手術年齡多在3～5 歲。大多數腺樣體肥大患者的治療，通過口服抗生素、激素，以及鼻用激素噴劑可有效改善癥狀，國內也有鼻腔沖洗聯合糠酸莫米松鼻腔局部用藥可以改善鼻塞、張口呼吸及打鼾等臨床癥狀，同時提高分泌性中耳炎的治愈率，可以使一部分腺樣體肥大患兒避免手術［7］。

有研究表明氣霧性皮質類固醇激素對腺樣體肥大的治療作用，其機制可能在于腺樣體組織內有高水平的糖皮質激素受體及m RNA 的表達，利用皮質類固醇類藥物的抗炎作用減小腺樣體體積、減輕鼻咽部炎癥，另外局部糖皮質激素的溶淋巴細胞作用可以直接減小腺樣體體積，其抗炎作用亦可減小腺樣體體積和減輕鼻咽腔黏膜的腫脹從而減輕鼻塞癥狀，減少了腺樣體作為潛在感染源的幾率［8］。同時，有相當一部分腺樣體肥大患兒具有特異性體質，或伴有變態反應性鼻炎［9］。與單純藥物療法相比，鼻內鏡腺樣體切除術聯合藥物治療兒童慢性鼻－鼻竇炎療效更佳，患兒生活質量更高［10］。

外科手術切除只對那些藥物治療無效的患者。對保守治療無效的伴腺樣體或扁桃體肥大的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒進行扁桃體或腺樣體切除術治療，可明顯改善患兒的睡眠呼吸暫停低通氣指數、最低血氧飽和度及臨床癥狀［11］。腺樣體的手術方式常見的有：傳統的刮除手術、鼻內鏡下腺樣體切吸術以及低溫等離子手術等［12］，此三種術式均已較為成熟。采用傳統的刮除術，該術的優點是簡便易行，但缺點是腺樣體刮除術很難徹底清除。因其屬于盲刮，勢必造成一定程度上的殘留，并且受視野限制，對于突入鼻腔或圓枕周圍的腺樣體無法徹底切除且并發癥多，如咽鼓管損傷、咽后壁損傷等，目前基本很少使用。因此對低齡兒童行腺樣體手術，切除徹底非常重要，如果能切除到纖維層即能保證完整切除［14］。

因此，手術目標應該盡量減少殘留才能改善鼻腔通氣及引流功能。鼻內鏡下經口動力系統行腺樣體切除術療效好，手術的適應證較寬，減少了常規手術的術后并發癥，是目前治療腺樣體肥大的較好手術方式［18］。國內有學者報道吸切術較等離子及傳統刮除術出血為多，考慮可能與血管受到銳性切割、斷端收縮不良有關［19］。并且也通過不同方式的比較，對于經濟條件好、對失血要求高的患者可行等離子手術，一般患者可選用腺樣體刮除＋鼻內鏡下殘余腺樣體咬切術或鼻內鏡下腺樣體切吸術，相對而言前者更為簡單易行［20］。

從我們的病歷資料統計結果來看，鼻內鏡下動力系統切吸器術式在手術時間上所用的平均時間與鼻內鏡下低溫等離子術式無差異，兩組術式在治愈率方面也一致，手術到達近完整切除腺樣體組織；但前者出血量較其后者明顯多，出血量差異上有統計學意義，前者術后還常常需要局部壓迫止血或者填塞，從而增加了術后患兒的痛苦、家屬的緊張性，我們認為對于體重輕、幼小患兒等離子在控制出血方面效果尤其明顯。等離子腺樣體切除手術是目前較為推崇的的手術方式，其作用機制是通過雙極射頻產生電流能量，在射頻刀頭和作用組織之間以生理鹽水為遞質形成等離子場，使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體，成為簡單的碳水化合物和氧化物，在40℃～70℃左右溫度下使所作用的組織發生氣化，從而達到低溫消融或切除的目的。等離子手術滿足了目前廣大兒童患者家長的要求，手術創傷小，時間短、出血量少，效果滿意［19］，利用其低溫、無熱輻射等優點，減少了對周圍組織的損傷，可獲得無血術野［21］。但等離子手術方式也存在其不足，進口需購買昂貴的等離子設備，刀頭價格又不菲，因刀頭容易堵塞，一個刀頭有時無法完成一臺手術，給患者造成較大的經濟負擔，限制了使用范圍。而我們使用的國產等離子設備及刀頭價格均為進口約三分之一，我們在國產等離子設備使用中還沒有像進口那樣遇到換刀頭情況。等離子低溫射頻消融術在控制出血方面效果尤其明顯。但應注意勿圖速度快，需要少量消融腺體組織，刀頭孔才不堵塞。

4 結論

鼻內鏡引導下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術較動力系統腺樣體切除術在控制出血方面有明顯優勢，切除腺樣體組織完整，且國產等離子設備在兒童腺樣體切除術中使用，因其價格低、經濟實用，更適合中國國情，可在臨床廣泛推廣應用。

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