神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡下切除顱底中線區(qū)腦腫瘤的臨床價值＊

宗海亮 許洪升 馬沖 尚明 何曉光 王椿

（1.徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

顱底中線區(qū)腦腫瘤是顱底病變中最常見的疾病之一。其發(fā)病機理多為顱神經(jīng)壓力過大或腦部受損，常引起頭痛、視野模糊、頭暈、下頜浮腫等癥狀，對患者的生理或心理都造成嚴(yán)重影響［1］。由于該腫瘤關(guān)系到腦的主要血管和神經(jīng)組織，并廣泛分布于蝶骨平臺、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴等深在部位。因其生長個體較大、粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系復(fù)雜而導(dǎo)致手術(shù)全切困難，其治療手段一直是神經(jīng)外科的難題。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡進入神經(jīng)外科微創(chuàng)治療時代，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除腦腫瘤的技術(shù)日益成熟［2］。鑒于此，本文通過采用神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助對42例顱底中線區(qū)腦腫瘤患者進行手術(shù)切除治療，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2012年11月～2014年11月間收治的84顱底中線區(qū)腦腫瘤患者。所有患者均由頭顱CT、MRI腦掃描及內(nèi)分泌檢查確診［3］。依據(jù)不同的實施方案分為神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡組42 例（觀察組），單純顯微鏡組42例（對照組）。其中觀察組男18例，女24 例。年齡19～66 歲，平均年齡（41.9±3.2）歲。病程4～64 個月，平均病程（26.7±2.5）個月。對照組男20例，女22例。年齡21～65歲，平均年齡（40.8±3.4）歲。病程6～67 個月，平均病程（28.9±2.8）個月。兩組一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 依據(jù)患者的影像學(xué)檢查確定腫瘤所在部位以選取合適的入路方式。對照組患者僅在顯微鏡下行切除術(shù)：在全身麻醉微骨窗形成下，行小骨瓣開顱。對于腦腫瘤較小者可經(jīng)翼點入路；對于腦腫瘤較大或分布面積廣者采取顱面擴大入路［4］。然后在顯微鏡直視下，觀察周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。及時打開蛛網(wǎng)膜池，顯露腫瘤，并對腦瘤內(nèi)部供血血管進行電凝，清除顱底中線區(qū)腦腫瘤與硬膜的粘連，以減小腦膜組織牽拉，降低供血量。之后在顯微鏡下分離瘤結(jié)節(jié)及腫瘤包膜以予切除，注意做好對腫瘤周圍神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及血管的保護。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，在腫瘤包膜分離后，擴大瘤體向術(shù)側(cè)的間隙，提供足夠腦瘤空間，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，充分利用內(nèi)鏡的可彎、廣角、成角等特性觀察盲區(qū)、殘余腫瘤及顯微鏡下難以操作的部位，給予分塊切除腦腫瘤，直至全切。術(shù)后用含有腎上腺皮質(zhì)激素的生理鹽水反復(fù)沖洗腦腫瘤床，最大限度清除瘤內(nèi)容物殘渣。待確定顱內(nèi)外無滴漏后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組腦腫瘤切除情況，兩組手術(shù)時間、住院時間與出血量，以及隨訪兩組并發(fā)癥（神經(jīng)功能損傷、腦脊液漏、肢體癱瘓）、復(fù)發(fā)與死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用（%）比較進行χ2檢驗；計量資料采用（）比較，配對進行t檢測。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦腫瘤切除情況對比 觀察組腦腫瘤全切率占比88.10%，顯著高于對照組的69.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腦腫瘤切除情況對比［n（×10－2）］Table 1 The brain tumor resection condition

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間及出血量對比 觀察組的住院時間及出血量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組手術(shù)時間少于對照組，但差異不明顯（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間及出血量對比（）Table 2 The operation time，hospital stay and blood loss

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間及出血量對比（）Table 2 The operation time，hospital stay and blood loss

2.3 兩組隨訪結(jié)果對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及死亡率相較于對照組有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見下表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果對比［n（×10－2）］Table 3 Comparison of 2groups of follow－up results

3 討論

對于顱底腦腫瘤患者，手術(shù)全切是目前治療腫瘤及預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段。手術(shù)全切方法種類較多，常用的手術(shù)有單純顯微鏡手術(shù)、單純內(nèi)鏡手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡輔助手術(shù)［5］。各種手術(shù)利弊不一，一般根據(jù)患者病變特點、醫(yī)療設(shè)備、術(shù)者操作水平對手術(shù)進行確定。由于顱底中線區(qū)腦腫瘤處于深在部位、根基遍布廣且體積較大，若手術(shù)對腦腫瘤顯露不徹底，便會加大全切除的難度，同時對腫瘤周圍神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及血管也會造成損傷［6］。神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助手術(shù)是常規(guī)的顯微鏡手術(shù)的擴展，能提供良好的中央視野、顯現(xiàn)顯微鏡盲區(qū)、減小開顱骨窗，進而有效避免手術(shù)的盲目性操作帶來的損傷。

本文通過對比在神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助與單純顯微鏡下手術(shù)切除對于顱底中線區(qū)腦腫瘤患者實施治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腦腫瘤全切率占比88.10%，顯著高于對照組的69.05%。符合涂錦泉［7－9］等報道結(jié)果，表明神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助較單純顯微鏡切除顱底中線區(qū)腦腫瘤效果更為顯著。另外，觀察組住院時間及出血量明顯低于對照組，顯示神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助切除術(shù)能縮短患者的恢復(fù)時間且創(chuàng)傷性較單純顯微鏡切除術(shù)更小，安全度更高。且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及死亡率相較于對照組有所降低，但差異不明顯（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助切除術(shù)的效果顯著有以下幾個方面原因：①神經(jīng)內(nèi)鏡具有局部放大作用，且照明度高，可提供廣闊明亮的視野。因而可以更全面了解腦腫瘤供血血管及周邊毗鄰組織結(jié)構(gòu)，降低對周旁腦組織、神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險，進而達到微創(chuàng)效果，減小術(shù)中出血量。②神經(jīng)內(nèi)鏡可多角度靈活轉(zhuǎn)動，具有“魚眼”效應(yīng)，定位精確，可對單純顯微鏡視野死角或結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位進行觀測，并切除病灶，甚至可擴大需顯露的部位，提高手術(shù)全切率［10］。③神經(jīng)內(nèi)鏡可近距離觀測周圍解剖結(jié)構(gòu)，進而可減小因手術(shù)時間過長對腦組織的過度牽拉，從而降低對神經(jīng)功能損害。此外，為了能充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助手術(shù)的效果，術(shù)者不僅需要提高顯微手術(shù)及內(nèi)鏡操作技能，而且需具備準(zhǔn)確分析解剖圖像的能力，同時醫(yī)院也應(yīng)提供完備的神經(jīng)內(nèi)科基本的手術(shù)器具［11］。

4 結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助手術(shù)能有效避免單純神經(jīng)外科手術(shù)的不足點，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢。對于顱底中線區(qū)腦腫瘤患者而言，該輔助手術(shù)提供明亮的視野，提高腦腫瘤全切率，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，進而大大改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］苗彥明，周大彪，關(guān)樹森，等.顱內(nèi)透明細(xì)胞型腦膜瘤（附21例報告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（12）：1197－1200.

［2］張誠，李建明.顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效及安全性評價［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2015，1（1）：104－106，107.

［3］Casey A，Maguire M Sarah，Bovenberg Matheus Hw，et al.Triple bioluminescence imaging for in vivo monitoring of cellular processes［J］.Molecular therapy.Nucleic acids，2013，2（1）：99－100.

［4］姚曉輝，吉宏明，張世淵，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助及顯微鏡下治療小型聽神經(jīng)瘤的對比研究［J］.中華醫(yī) 學(xué)雜志，2014，94（35）：2757－2759.

［5］朱瑞，叢雪楓，卞威，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤與術(shù)中面神經(jīng)保護［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（2）：142－145.

［6］賀亞杰，孫淼，管勇.內(nèi)鏡輔助手術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)治療面肌痙攣的臨床對比研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，1（10）：446－448.

［7］涂錦泉，周利，韋名然，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)治療12例三叉神經(jīng)痛的臨床分析［J］.中國臨床研究，2013，26（2）：144.

［8］陳偉，程宏偉，馮春國，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下極外側(cè)幕下小腦上鎖孔入路中腦背外側(cè)區(qū)的顯微解剖研究［J］.中華顯微外科雜志，2013，36（5）：475－477.

［9］Xiang－Jun，Ji Sui－Hua，Chen Lin，et al.Knockdown of NF－E2－related factor 2inhibits the proliferation and growth of U251MG human glioma cells in a mouse xenograft model［J］.Oncology reports，2013，30（1）：157－164.

［10］姚曉輝，吉宏明，張世淵，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助及顯微鏡下鎖孔治療小型聽神經(jīng)瘤的比較［J］.中華實驗外科雜志，2012，29（7）：1247－1248.

［11］潘斌才，李斌，羅柏寧，等.顱底脊索樣腫瘤的影像學(xué)與組織學(xué)鑒別診斷［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（7）：611－619.

［12］Benatar－Haserfaty J，Ly－Liu D，Gonzalez－Moreno V，et al.Analysis of the stay and morbidity and mortality rates in a unit for neurocritical patients following surgery for a brain tumour［J］.Rev Neurol，2015，60（7）：296－302.

［13］Milburn－McNulty P，Larner AJ.Transient global amnesia and brain tumour：chance concurrence or aetiological association？Case report and systematic literature review［J］.Case Rep Neurol，2015，7（1）：18－25.

［14］Goldwirt L，Beccaria K，Carpentier A，et al.Preclinical impact of bevacizumab on brain and tumor distribution of irinotecan and temozolomide［J］.J Neurooncol，2015，122（2）：273－281.

［15］He XZ，Wang QF，Han S，et al.Cryo－ablation improves antitumor immunity through recovering tumor educated dendritic cells in tumor－draining lymph nodes［J］.Drug Des Devel Ther，2015，10（9）：1449－1458.