甲潑尼龍不同給藥方式治療突發性感音神經性聾的療效觀察＊

姜鳳舉 彭裕萍 李艷 申江江 王利亞

（1.榆林市第一醫院耳鼻喉科，陜西 榆林 719000；2.西安交通大學醫學院第二附屬醫院，陜西 西安71004）

特發性突發性感音神經性耳聾（ISSHL）為原因不明的感音神經性聽力損傷。臨床多全身應用糖皮質激素治療，但是部分患者由于伴有糖尿病等疾病無法應用糖皮質激素，且部分全身應用后效果不佳［1－3］。對于治療無效的ISSHL，可能與糖皮質激素滲透血液－迷路屏障的能力不足，從而導致藥物在內耳濃度不高有關［4］。近幾年，經鼓室給藥治療ISSHL取得了令人振奮的療效，有研究表明對于有全身用藥禁忌癥的患者，鼓室給藥效果更好。本文探討經鼓室給藥、全身給藥（靜脈注射和口服）對治療ISSHL的不同療效，為后續的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年5月～2014年5月的ISSHL患者300例為研究對象。入選標準參照2005年中華耳鼻喉頭頸外科學會在濟南制定的突發性耳聾診斷標準［5］。排除不能全身應用糖皮質激素的患者，如果患者患有高血壓或（和）糖尿病等疾病應在治療前控制在正常范圍內。不能控制高血壓及糖尿病的患者應排除。其中，男183例，女性117例；靜脈給藥組100例，其中低中頻型22例、中高頻型21例、平坦型9例、全聾型48例；男性63例，女性37例，平均年齡為（41.25±11.21）歲，發病到接受治療平均時間為（8.60±3.41）h；9 例患者患有高血壓，7 例患者患有糖尿病，合并高血壓、糖尿病患者2 例。鼓室給藥組100例，其中低中頻型30例、中高頻型16例、平坦型12例、全聾型42例；男性58例，女性42例，平均年齡為（44.61±13.27）歲，發病到接受治療平均時間為（9.62±4.11）h；12例伴高血壓病，5例伴糖尿病。口服給藥組100 例，其中低中頻型30 例、中高頻型27例、平坦型10 例、全聾型36 例；男性64 例，女性36例，平均年齡為（43.18±12.37）歲，發病到接受治療平均時間為（10.12±4.31）h；10例伴高血壓病，6 例伴糖尿病。三組患者臨床資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 聽力分型 根據測試的純音聽閾圖形進行分型：250、500、1000HZ 任意頻率下降15dBHL 以上為低中頻下降型；2000HZ 以上頻率聽力下降15dBHL以上為中高頻下降型；所有頻率聽力都下降且平均聽閾≤80dBHL為平坦型；所有頻率下降≥81dBHL 為全聾型。

1.3 治療方法 鼓室內給藥組：常規檢查患耳無明顯異常。患者取仰臥位躺于床上，頭偏向一側，用醫用酒精消毒外耳道，用1%丁卡因對鼓膜表面進行麻醉。在內窺鏡的幫助下從近蝸窗處穿刺入鼓室，緩慢注入0.5～0.6ml甲潑尼龍。患者避免吞咽及說話等動作保持此頭位30min左右。每兩日注射一次，至聽力恢復或注射三次停藥。靜脈注射組：每日靜脈注射甲潑尼龍40mg，1次／d，連續5d，之后每日減4mg，至減完停用。口服給藥組：晨起口服甲潑尼龍片4mg×12，連用5d，之后每隔2d 減8mg。患者如有其它疾病，應維持治療。比較3組不同給藥方式對各種聽力曲線類型ISSHL患者的臨床有效率及治愈率。

1.4 臨床評定標準 所有患者都應在治療前與治療10天后進行純音測定，結果參照2005年中華耳鼻咽喉科學會突發性聾的診斷和治療指南。痊愈是指受損頻率聽閾恢復至正常，或者達到健耳水平，后者恢復到患病前水平；顯效，受損頻率平均聽力提升30dB；有效，受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效，受損頻率平均改善不足15dB。總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

1.5 統計學方法 本研究數據采用SPSS 13.0進行分析，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異無統計學意義。

2 結果

2.1 鼓室內給藥組療效比較結果 鼓室內給藥組，低中頻下降型治愈率高于中高頻下降型與全聾型治愈率（P＜0.05）。其余各組有效率與總有效率之間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 鼓室內給藥組療效的比較［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the efficacy of intratympanic administration group

2.2 靜脈注射治療組與口服組療效結果 兩種方法四型患者的痊愈率與總有效率，差異均無統計學意義（P＞0.05），靜脈注射組與口服組低中頻下降型痊愈率均較鼓室給藥組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

2.3 不同給藥方式總有效率的比較 鼓室內給藥組、靜脈注射組與口服組在總有效率方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 靜脈注射組療效結果［n（×10－2）］Table 2 Results of the efficacy of intravenous group

表3 口服組療效結果［n（×10－2）］Table 3 Results of the efficacy of the oral group

表4 三種不同方法總有效率的比較Table 4 The total efficiency of three different methods of comparison

2.4 治療的不良反應 三組中均有高血壓、糖尿病的病人，鼓室給藥組治療過程中血壓、血糖控制良好。治療后觀察未發生感染等并發癥。靜脈注射組與口服組高血壓與糖尿病患者血壓或血糖有不同程度的升高，經調整降壓或降糖藥物后，可恢復到激素治療前水平。

3 討論

糖皮質激素是目前臨床上治療ISSHL 的主要手段之一，其作用機制還不清楚。糖皮質激素主要通過與內耳組織中糖皮質激素受體（GR）結合而實現抗炎、免疫抑制、穩定細胞內的溶酶體、清除自由基和抑制脂質過氧化的作用，從而在治療中發揮作用［6，7］。也有研究認為糖皮質激素通過減輕了由病毒感染所致的炎癥或控制內耳發生的免疫反應而發揮作用［8］。

甲潑尼龍的主要成分為甲潑尼龍琥珀酸鈉，是一種合成的糖皮質激素，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性［9］。有研究表明，糖皮質激素的受體廣泛分布于耳蝸等部位，其通過基因和非基因作用來影響內耳。Philip等選取ISSHL 患者，分別經鼓室給藥、靜脈推注、靜脈滴注3種方法給藥并測定外淋巴的藥物濃度。結果顯示鼓室給藥組藥物濃度是靜脈推注組的126倍、靜脈滴注組的33倍［10］。Pames等對豚鼠的實驗也得出了類似的結論。經鼓室給予甲潑尼龍后，于不同時間點，淋巴中的藥物濃度均高于口服給藥，并且其還有神經保護作用［11］。鼓室內局部給藥避免了全身給藥帶來的不良反應，可用于全身激素禁用患者。因此，理論上鼓室內給藥具有目的性強，淋巴液中濃度高，無全身不良反應等優點［12－14］。本文探討鼓室內注射與全身給藥（口服、靜脈注射）對不同分型ISSHL病人的影響。

本研究結果顯示，鼓室內給藥與靜脈注射、口服給藥在總有效率方面無統計學差異（P＞0.05）。但鼓室給藥未發生局部并發癥及全身不良反應，而靜脈注射組與口服組高血壓、糖尿病患者血壓或（和）血糖均有不同程度的升高。鼓室內給藥組低中頻下降型痊愈率較中高頻下降型、全聾型高（P＜0.05），鼓室內給藥組低中頻下降型痊愈率比靜脈給藥組、口服組高（P＜0.05）。低中頻型的發病機制多認為是膜迷路積水，鼓室與內耳由圓窗相隔，而圓窗有滲透作用。鼓室內給藥，激素可以通過其深入外淋巴液，使內耳中糖皮質激素的有效濃度增加，從而減輕水腫［15］。

4 結論

對于ISSHL的治療，應根據患者的實際情況加以選擇不同的給藥途徑。對于低中頻型和伴有高血壓糖尿病的患者建議采用鼓室內給藥方式。對于其他類型及無禁忌癥的患者可選擇靜脈注射或口服給藥。

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